附件3-1:
姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|
地址_________________________________
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肝癌筛查知情同意书
肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。 检查和诊断过程
我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。 参加检查的好处
按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。 参加检查和诊治的风险
采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。 保密原则
您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。 自愿原则
检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。
联系医生： 联系电话： ；地址： 。 自我声明
我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。
参加人员签字：____________________ 日 证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项
日期： 年 月
目。
证人签字：____________________ 日
日期： 年 月
附件3-2:
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名:_________________________
调
查
对
象
顺
序
号
:
|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__| 性别:(男--1,女--2) |__|__|月|__|__|日
地址：_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队 联系电话： _____________________
身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员____________
1.一般情况： 1.1 婚姻状况： |___| (0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 离异, 3 = 丧偶) 1.2 你最高受过何等教育： |___| (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上) 1.3 你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年 4.1 啤酒 4.2 米酒 4.3 烧酒 4.4 果酒 4.5 其它酒 5.饮茶情况: (0=否, 1=是) 类型 是/否 5.1 花茶 5.2 绿茶 5.3 红茶 |__| |__| |__| |__|__|两/月 |__|__|两/月 |__|__|两/月 |__|__|年 |__|__|年 |__|__|年 每月喝多少? 共喝了多少年? |__| 出生日期: |__|__|__|__|年
否 |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__| |__|__|两/天 |__|__|两/天 |__|__|两/天 |__|__|两/天 |__|__|年 |__|__|年 |__|__|年 |__|__|年 |__|__|年 2. 饮水情况: 2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |___| 20年前 |___| ( 1 =沟塘水 2 =河水 3 浅井水 4 =深井水 5 = 自来水（经处理）) 3.吸烟情况: (0=否, 1=是) 类型 是/否 3.1 纸烟 3.2 烟叶 |__| |__|__|支/天 |__| |__|__|两/月 每天/月吸多少? 共吸了多少年? |__|__|年 |__|__|年 6. 饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字) 食品名称 6.1 新鲜蔬菜 6.2 新鲜水果 6.3 肉蛋奶类 6.4 豆类食品 次/周 |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| 次/次/年 持续几月 月 |__| |__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| 4.饮酒情况: (0=否, 1=是) 类型 是/每天喝多少? 共喝多少年 6.5 葱、蒜