技能考试包括体格检查+基本操作技能+病史采集+病例分析资料

1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分)

1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

27-慢性再生障碍性贫血

[病例摘要]男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。

查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据

1.病史:半年多贫血症状和出血表现 2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大 3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性 二、鉴别诊断(5分)

1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分)

1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子

2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治

28-系统性红斑狼疮

[病例摘要]女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。

半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常

查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-) [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)? (二)诊断依据

1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变 二、鉴别诊断(5分)

1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分)

1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗

29-急性白血病

[病例摘要]男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。

查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。 化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据

1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分)

1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能 四、治疗原则(3分)

1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

30-急性早幼粒细胞白血病合并DIC

[病例摘要]男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。

化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9\对照15.3\,纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;

2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分)

1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4分)

1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分)

1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

31-自身免疫性溶血性贫血

[病例摘要]女性,36岁,乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。

查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。

化验:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性) (二)诊断依据

1. 有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大

2. 2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸

3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分)

1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分)

1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗

32-Graves病 甲亢性心脏病

[病例摘要]女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。

查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.Graves病 2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级 (二)诊断依据

1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤

二、鉴别诊断(5分)

1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分)

1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰:利尿,强心,扩血管 3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理

33-糖尿病2型 糖尿病肾病

[病例摘要]女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。

查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。

化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级,中危组)

(二)诊断依据

1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)

2.高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分)

1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分)

1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查,血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分)

1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3.控制血压:降压药物,低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作

34慢性肾盂肾炎急性发作

[病例摘要]男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。

查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分)

1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分)

1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超 四、治疗原则(3分)

1.抗感染治疗:合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发

35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

[病例摘要]男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周

3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。

查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。 化验:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L, ASO:800IU/L,乙肝两对半(-) [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据

1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低 3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断(5分)

1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查(4分)

1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 四、治疗原则(3分)

1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等 3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

36胃溃疡,合并出血

[病例摘要]男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好

查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。

化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隐血强阳性。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性

3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分)

1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分)

1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分)

1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗

37急性重症胰腺炎

[病例摘要]女性,60岁,上腹痛2天

2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。

查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。

化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据

1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分)

1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分)

1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则(3分)

1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗

38急性一氧化碳中毒

[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称 化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级,中危组) (二) 诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分)

1. 脑血管病 2.其他急性中毒:安眠药等中毒

3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则(3分)

1.吸氧,有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

2. 对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变

39急性有机磷农药中毒

[病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。

查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清

2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)

1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查(4分)

1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3分)

1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻

2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用

3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等

40急性肾小球肾炎

[病例摘要]男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。

查体:T36.9℃, P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I°-II°肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验:Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%,WBC11.3×109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×109/L,ESR110mm/h, 尿

蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.48g/L,抗ASO:800IU/L. [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 (二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,

ASO高 2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4分)

1.血气、血电解质 2.B 超 3.X 线胸片 4.必要时肾活检 四、治疗原则(3分)

1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理,限制水量

41支气管肺炎:心力衰竭

[病例摘要]男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。尿粪常规正常 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭 (二)诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分)

1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分)

1.病原治疗:抗生素 2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂

3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉

42婴儿腹泻 重度脱水

[病例摘要]男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天

患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。

查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒,中-重度? 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据

1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断(5分)

1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查(4分)

1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则(3分)

1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充 3.佝偻病的治疗:给维生素D

43中毒型细菌性痢疾

[病例摘要] 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。

查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).

化验:血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L, 中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%,plt:110×109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据

1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便

2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移

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