内镜室质量与安全管理目标与标准 项目 一、质量目标 1、检查前准备质控标准 （1）登记完整率 （2）知情同意书告知签署率 （3）奥抗检查率 （4）内镜检查前准备符合规范 （5）内镜申请单齐全 2、胃镜检查质控标准 （1）检查成功率 3、结肠镜检查质控标准 （1）检查时肠道准备满意率 （2）插镜成功率 4、十二指肠镜检查质控标准 （1）检查成功率 5、气管镜检查质控标准 （1）检查成功率 6、胶囊内镜 （1）消化道准备满意率 （2）检查成功率 （3）并发症发生率 7、治疗内镜质控标准 （1）成功率 （2）严重并发症发生率（占治疗总数） 5、检查过程质控标准 （1）符合操作规程 （2）图文报告书写符合规范 （3）内镜诊断与病理符合率 （4）活检并发症发生率 100% 100% 100% 100% ≥95% ≥98% ≥80% ≥99% ≥98% ≥93% ≥85% ≥99% 〈0.1% ≥95% 〈1 % 100% ≥90% ≥93% 〈0.3% 目标值 实际值 分析
（5）内镜清洗消毒合格率 （6）活检钳（一次性） （7）治疗耗材（一次性） 二、安全目标 1、环境清洁、布局合理、按时开诊 2、工作人员着装合格率 3、急救物品完好率 4、仪器设备正常运转 5、医患纠纷发生率 6、患者满意率 7、严重医疗缺陷和护理差错发生率 8、不良事件上报率（≥3件/每台大型仪器设备/年） 100% 100% ≥95% 100% 100% 100% 100% 〈3% ≥95% 0 ≥18件/每年