分项工程报验申请表
工程名称： 编号：XKJT---01 致：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司 我单位已完成了 m，基岩掘进 米、锚网、锚索、T型钢带支护 米，混凝土喷射支护 米分项工程工作。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 2、锚杆支护分项工程质量检验评定表 3、锚索支护分项工程质量检验评定表 4、混凝土喷射支护分项工程质量检验评定表 施工单位：徐矿集团张双楼煤矿建北项目部 项目经理： 日 期：2012 年 月 日 审查意见： 建设单位：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司 建设单位： 日 期：2012 年 月 日 井巷分部工程质量检验评定表
工程名称：
部位： 工程量： 米
项 数 合格项数 1 评定情况 优良项数 1 1 1 1 优良 备 注 优良 优良 优良 优良 序 号 1 分项工程名称 基岩掘进 金属网支护 1 2 锚杆、3 锚索支护 1 1 4 砼混凝土喷射支护 评施工单位： 定 等级 核建设单位： 定 等 级 检验日期：2012年 月 日
斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： 米 检 验 项 目 保证1.综掘机的施工应符合作业规程规定。 项目 2.基岩掘进的临时支护必须符合作业规程规定 质 量 情 况 评 定 情 况 检查点检查（抽查）记录 等 合格 级 率 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 1. 宽度 中线 左（ ） 右（ ） 标准规定 合格 0~＋200 优良 测点 部位 左 1 2 3 4 5 6 7 上 中 下 上 中 下 上 中 下 －50~ 右 （ ） ＋200 2. 高度 墙高 上（ ） 下（ ） ＋200 顶 －50~ 0~ （ ） ＋200 底 中