附件9
三级民族医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响少数民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 少数民族医药服务功能（600分）
第一章 发挥少数民族医药特色优势的措施（30分）
评审指标 1.1医院坚持以少数民族医药为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规1.1.1医院坚持以少数民族医药为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。 评审方法 评审细则 分值 查阅相关资料，实地考查。 医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以少数民族医药为主的发展方向，扣1分。 2 划并落实。（5分） 1.1.2医院有重在提高民族医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。 查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。 医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以少数民族医药为主方向，不得分；发挥少数民族医药特色优势的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落实，每项扣1.5分;部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。 3 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分） 1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障中医财政经费专款专用，落实到位。 1.2.2医院建立新形势下符合民族医学术规律、有利于发挥少数民族医特色优势、方便群众就医的民族医诊疗模式，提高民族医临床疗效和民族医医院服务水平,更好地满足人民群众对少数民族医药服务的需求。 1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施。 1.2.4有发展民族医重点专(学)科和加强少数民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审周期相关资料,并未落实，每发现一处扣0.5分。 １ 不符合，不得分。 １ 政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；实地考查。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。 查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实情况。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。 2 2 1.2.5医院对影响少数民族医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 1.2.6医院对少数民族医药特色指标（包括中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师总数比例、中药民族药人员占药学人员比例、民族药处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3医院管理体系中有引导发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效作为重要指标。（8分） ★1.3.2科室综合考核目标中有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的相关指标。 1.3.1医院有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。 未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。 2 2 查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。 未制定发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。 2 查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。 科室综合考核目标中无少数民族医药特色优势和提高临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。 4 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。 未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。 2