三、病案分析题
１．刘×× ，男，38岁。胃脘疼痛两周，加重二天。两周前因与邻居不和而致胃痛。来诊时胃脘灼痛不适，痛势急迫，伴胁肋胀痛。嘈杂泛酸，不欲饮食，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
2、梁××，女，38岁。胃脘痛三天。三天前因贪食粽子而致胃痛。证见脘腹胀满而痛，嗳腐吞酸，口渴欲饮，大便秽臭不爽，小便黄赤，苔厚腻，脉弦紧。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
答 案 二、问答题
１．肝与胃是木土乘客的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。如肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结。病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。
２．部位特点伴症预后 疾病 胃痛 部 位 胃脘即上腹部 特 点 钝痛、隐痛为常见， 每突然发作，疼痛剧烈，心胸闷痛，呈压榨感 伴 随 症 常与饮食有关，常伴嗳腐吞酸、恶心呕吐、不思食等症 少见嗳腐吞酸、恶心呕吐、不思食等症 预 后 一般预后良好 心痛 侧胸膺部 一般预后较差 ３．中医对痛证治疗有“通则不痛”之说，不能局限于狭义的理解，更不能把“通”单纯看作是“通下”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，如属于胃寒者，散寒即所以通；属于食停者，消食即所以通；属气滞者，理气即所以通；属于热证者，泄热即所以通；属于血瘀者，化瘀即所以通；属于阴虚者，益胃养阴即所以通；属于阳虚者，温运脾阳即所以通。总之，解除致痛原因，以达止痛之效，即为“通则不痛”。
三、病案分析题 １．诊断：胃痛。 证型：肝胃郁热。 治法：疏肝泄热和胃。 方药：化肝煎为主。丹皮15g，栀子15g，青皮12g，陈皮10g，黄连10g，吴茱萸10g，大黄10g，泽泻10g，枳实10g。
２．诊断：胃痛。 辩证：饮食停滞。
治法：消食导滞，清泄胃热。 方药：保和丸加减。茯苓20g，半夏15g， 陈皮10g，连翘12g，莱菔15g， 神曲30g，山楂30g， 大黄6g，芒硝8g.
痞 满
二、问答题
1．痞满与鼓胀怎样鉴别？
2．.怎样辨别痞满的虚实寒热？
3．简述痞满的病因病机。 4．痞满的临床特征是什么？ 5．痞满的概念？
三、病案分析题
1．患者尹某，女性，28岁，最近6天，因感冒后出现胃脘痞满，灼热急迫，按之 满甚，咽干口燥，心中烦热，渴喜冷饮，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。
请写出本病的诊断 、辩证、治法、方药。
2．周某，男性，42岁。因胃脘痞闷不适2年加重20天而就诊。患者自述2年前开始，觉上腹痞满不适，胸胁胀满，恶心嗳气，纳呆神疲，大便溏薄。曾在当地医院胃镜检查，诊断为：慢性浅表萎缩性胃炎，间或在门诊服香砂养胃丸治疗，症状时轻时重，最近20天来，因工作关系，心情抑郁，痞满加剧，但按之稍舒，身倦乏力，舌淡苔薄白脉沉弦。
请写出本病的诊断 、辩证、治法、方药。
3．余某，女，32岁，患者于1995年7月开始觉胃脘痞满不舒，伴纳差神疲，少气懒言。曾于1994年12月胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎。间断服香砂养胃丸及吗叮林等药物治疗，症状时轻时重。最近1个月，因工作劳累，胃脘痞满加剧，食后尤甚。伴有头晕目眩，恶心欲呕，不思饮食，大便溏薄。舌质淡红，有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。
请写出本病的诊断、辩证、治疗、方药。
答 案
二、问答题
1．鼓胀与痞满同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，痞满则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，或有形或无形，痞满病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，痞满按之柔软。
2．痞满时减，喜揉喜按，不能食，或食少不化，大便溏薄者为虚，外无邪者为虚；痞满能食，大便闭结，痞满不减，按之满甚者为实，此外有邪者为实；痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热；痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。
3．痞满的病因病机有：表邪入里，结于胃脘；食滞中阻，停滞胃脘；痰湿阻滞，升降失司；七情失和，气机逆乱；脾胃虚弱，气机不利。
４．痞满的特征是按之揉软、触之无形、压之无痛、望无胀大，按部位分为胸痞、胃痞; ５．痞满:是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而形成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。按部位分为胸痞、心下痞等。
三、病案分析题 １．诊断；痞满。 辩证：邪热内陷。
治法：泻热消痞，和胃开结。
方药：大黄黄连泻心汤加枳壳、厚朴、木香。大黄10g，黄连6g，黄芩6g，枳壳12g，厚朴12g，木香10g。
2、诊断；痞满。 辩证：肝郁脾虚。
治法：疏肝健脾，理气消痞。
方药：越鞠丸合补中益气汤加减。香附12g，川芎12g，苍术15g，炒山栀12g，神曲30g，党参20g，黄芪30g，白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡12g，甘草6g。
3、诊断： 痞满。
辩证：脾虚夹痰湿中阻。 治法：健脾益气，化痰去湿。 方药：补中益气汤合二陈汤加减。党参20 g，黄芪30g，白术15g，升麻6g，柴胡10g， 陈皮6g， 半夏10g， 苍术15g，厚朴10g，茯苓30g， 泽泻30g，甘草6g。
呕 吐
二、问答题
1．呕吐与 噎膈怎样鉴别？ 2．实呕与虚呕怎样鉴别？
3．简述胃阴不足的临床特点、治法与主方
三、病案分析题
１．冯某，女性，39岁，2002年10月就诊。患者就诊前两天，因淋雨受寒后，出现呕吐未消化食物，胸脘满闷，不思饮食，嗳气酸腐，大便溏薄，气味臭秽。小便色清，伴有头身疼痛，恶寒发热，舌苔白腻，脉濡缓。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
２．聂某，男性，45岁，因反复呕吐4年加剧5天，1996年8月就诊。患者近4年来，饮食稍有不慎即发呕，时作时止，伴有纳呆神疲，胸脘痞闷，口淡无味。5天前天热因吃冷饮后，出现呕吐清涎，心悸头眩，肠鸣有声，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉濡细无力。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
答 案 二、问答题
１．呕吐病在胃，是由于胃失和降，胃气上逆所致，病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好；噎膈病在食道，是由于食管狭窄，食管干涩所致，虽有呕吐，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐为主要表现，病程较长，病情较重，治疗困难，预后不良。
2．实呕多因外邪、饮食、七情因素犯病，发病急骤，病程较短，呕吐量较多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力；虚呕常为脾胃虚寒、胃阴不足而成，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡不振，倦怠乏力，脉弱无力。
３．胃阴不足的临床特点是呕吐反复发作，但呕量不多，或仅唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少苔，脉细数。治法为滋养胃阴，降逆止呕。主方为麦门冬汤。
三、病案分析题 1、诊断：呕吐。
辩证：寒湿犯胃夹有食滞。 治法：散寒化湿，消食和胃。
方药：藿香正气散加减。藿香10g，紫苏10g，白芷12g，白术15g，茯苓30g，半夏10g ，陈皮6g， 厚朴 10g，大腹皮15g，生姜10g，神曲15g，麦芽30g谷芽30g 鸡
内金10g， 甘草6g。
2．诊断：呕吐。
辩证：脾胃虚弱夹有痰湿。 治法：健脾化痰，和胃降逆 。
方药：香砂六君子汤合小半夏汤。党参20g，白术15g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，木香10g，砂仁10g，生姜10g。
噎 膈
二、问答题
1．噎膈与反胃有什么不同？ 2．噎嗝的证候特征如何？ 3．噎嗝的治疗原则如何？
三、病案分析题
1．患者杨某，女，42岁，于2年前因其子意外死亡，精神郁闷，渐觉胸膈食道部 位痞满隐痛，初时吞咽稍觉不畅，今年4月起，渐至饮食难下，吞咽梗阻，甚则疼痛，情志舒畅时可稍减轻，食而复出，口干咽燥。曾在多家医院诊治，未见好转。舌质偏红，苔白腻，脉弦滑。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
2．患者刘某，女，65岁，近两年来出现吞咽梗涩疼痛，食物难入，形体渐瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌红干，脉弦细数。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
答 案 二、问答题
１．噎膈是噎塞格拒，甚至闭塞不通。轻者食物难下，水饮可入，重则水饮不进，或食入即吐。病胃在食道，病情重，预后差。反胃的特点是朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，为脾胃虚弱所引起，病位在胃，病情较轻，预后较好。
2．主证：初期表现为吞咽梗噎不顺，继而出现固体食物难以下咽，汤水可入，终致汤水也不能下咽，或者食后即吐。兼证：胸膈疼痛，形体消瘦，呕吐暗红或鲜红色物，便血。
３．初期以标实为主，根据气结、痰瘀的不同，分别予以偏重治疗，需加入滋阴养血润燥之品；中期虚实夹杂，宜攻补兼施；后期本虚为主，宜滋阴润燥，温补脾肾，参与祛邪之品。用药上要做到攻伐勿伤正气，补益勿塞滞。辛燥之药不可多用，滋腻则有伤脾胃。用药以清润和降为顺，顾护胃气为先。
三、病案分析题
１．中医诊断：噎膈。 辩证：痰气交阻。 治法：开郁化痰润燥。
方药：启膈散。丹参15g，郁金15g， 砂仁6g，（后下）沙参15g，川贝 12g，茯苓15g， 荷叶蒂12g，栝蒌12g。
2、诊断：噎膈。 辩证：津亏热结。 治法：滋养津液。
方药：五汁安中饮加味。梨汁20g，藕汁20g，牛乳20g，生姜汁20g，韭汁20g，沙参20g，石斛15g，鲜地黄20g，郁李仁15g，栀子15g，竹茹10g，甘草10g。
呃 逆
二、问答题
1．何谓呃逆？其与干呕、噫气如何鉴别？
2．引起呃逆的原因有哪些？呃逆产生的病理机制如何？ 3．举例说明呃逆的辨证要点及治疗。
三、病案分析题
１．秦某，男，38岁。性格内向。二个月前突发喉间呃声连连，不能自制， 渐进加重，治疗效果不显。证见苦闷难堪饮食减少，脘肋胀闷，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
2、王生，男，50岁，喉中呃呃连连二周，声短而频，不能自制，呃声洪亮，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌苔黄，脉象滑数。
请写出本病的诊断、辩证、治法、方药。
答 案 二、问答题
１．呃逆古称“哕，”又称“哕逆，”是以气上冲，喉间呃呃有声，声短而频，令人不能自制为主证的病证。呃逆、干呕、噫气三者，同属于胃气上逆所致的病变，但应注意从以下方面鉴别。（1）临床不同：干呕为有声无物而呕吐涎沫；噫为胃气因阻郁而上生有声之证，即嗳气；而呃逆是以喉间呃呃有声，声短而频，令人不能自制为证。（2）预后有别：呕与噫气，或作或止，止则安然无恙，预后一般良好；呃逆一证，轻重差别明显，轻者可自行消失，若在其他急慢性病的严重阶段出现，每为病情转向危重的一种表现，谓之“土败胃绝”，预后欠佳，临证时需加以注意。
2、饮食不节、情志不和、正气 亏虚为引起呃逆 的主要 原因。胃主受纳、主降，以通降下行为顺。膈间属上焦气道，肺居上焦，主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，故当以气机通畅为顺。又因手太阴肺经之脉，还循胃口，上膈，属肺，肺胃之气以同主于降，故两脏在功能上互相促进，在病变时亦互相影响。膈居肺胃之间，当各种致病因素侵袭肺胃时，每使膈间之气不畅，故胃气上逆时，往往断绝冲出喉间，而引起呃逆之证。总之，呃逆总因胃气上逆动膈而成。
3、对于呃逆一证，在辨证上须分虚实寒热。治疗以理气和胃，降逆平呃为主。实证宜祛其邪以止呃；虚则补其正以止呃。如：实证中属胃中寒冷者，证以呃声沉缓有力，膈间及胃脘不适，得热则减，得寒愈甚为特点，治宜温中祛寒止呃。又如胃火上逆者，证以呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴为特点，治宜清降泄热止呃。虚证中属脾胃阳虚者，证以呃声低弱无力，气不得，食少困倦，手足不温为特点。治宜温补脾胃，和中降逆。
三、病案分析题 １．诊断：呃逆。 辩证：气机郁滞。 治法：顺气降逆。
方药：五磨饮子加减。槟榔15g，木香12g，乌药12g，枳实12g，沉香8g，代赭右15g，川栋子12g，郁金12g。