社区卫生服务中心（站）设置申请书
申请单位： （章）
法定代表人： （章）
主要负责人： （章）
申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务中心（站）
地址：
联系电话：
邮政编码：
填表日期： 年 月 日
――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――
医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元）
服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人
核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：
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法定代表人资料：
姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历
主要负责人资料：
姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历
一、 机构设置
（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；
(二)有（无）示意图：
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