朴花,枳壳,苏子,金沸草,代赭石,杏仁等.
25.喘证的主要依据是:①以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特徵.②多有慢性咳嗽,哮病,肺痨,心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发.
26.两者同为呼吸异常,喘证呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,实证气粗声高,虚证气弱声低;短气亦即少气,主要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚.如《证治汇补·喘病》说:\\\若夫少气不足以息,呼吸不相接,出多入少,名曰气短.气短者,气微力弱,非若喘证之气粗奔迫也.\\\可见气短不若喘证呼吸困难之甚.但短气进一步加重,亦可呈虚喘表现. 27.肺痈的基本病机是热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐,成痈化脓.
28.肺痈的诊断依据:①临床表现为寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,经数周逐渐恢复,如脓毒不净,可转成慢性.②验痰法:肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰.③验口味:肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥.④体征:可见舌下生细粒.肺部听诊呼吸音减弱,或闻及湿罗音.
29.风温起病多急,以发热,咳嗽,烦渴或伴气急胸痛为特徵,与肺痈初期相似,但肺痈之振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味.风温经正确治疗,多在气分而解,肺痈则发热时间长,可退而复升,吐痰腥臭,夹有脓血.
30.肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一.临床表现以咳嗽,胸痛,发热,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特徵.
31.肺痈的治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒,化瘀排脓的治法,脓未成应著重清肺消痈,脓已成需排脓解毒,按照有脓必排的要求,尤以排脓为首要措施.
32.肺痈成痈期的症状主要有:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口乾咽燥,舌苔黄腻,脉滑数.治宜清肺解毒,化瘀消痈,方用千金苇茎汤合如金解毒散加减.药如苡仁,冬瓜仁,桃仁,桔梗,黄芩,银花,鱼腥草,红花,紫花地丁,芦根等.
33.以咳嗽,咯血,潮热,盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特徵.
34.肺痨的诊断依据:①有与肺痨病人长期密切接触史.②以咳嗽,咯血,潮热,盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特徵.③初期病人仅感疲劳乏力,乾咳,食欲不振,形体逐渐消瘦.
35.肺痨为痨虫侵袭所致,主要病变在肺,具有传染性,以咳嗽,咯血,潮热,盗汗,消瘦为主要临床特徵.而虚劳则是多种慢性病迁延日久,损伤正气,步人劳损之途的病证,以气,血,阴,阳亏虚为主要病理特点,病程长,一般不传染,是多种慢性虚损证候的总称.
36.肺痨肺阴亏损证的主要症状见乾咳,咳声短促,或咯少量粘痰,或痰中带有血丝,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,或见少量盗汗,皮肤干灼,口乾咽燥,疲倦乏力,纳食不香,苔薄白,边尖红,脉细数.治法宜滋阴润肺.方如月华丸加减,药用北沙参,麦冬,天冬,玉竹,百合,白及,百部,川贝等. 37.肺痨虚火灼肺证的主要症状见呛咳气急,痰少质粘,时时咯血,血色鲜红,混有泡沫痰涎,色鲜红,午后潮热,骨蒸,五心烦热,盗汗量多,口渴心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调,形体日益消瘦,舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数.治法宜滋阴降火.方如百合固金汤合秦艽鳖甲散加减,药用南沙参,北沙参,麦冬,玉竹,百合,白及,百部,川贝,生地,五味子,玄参,阿胶,龟板;冬虫夏草等.
38.肺痨气阴耗伤证的主要症状见咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白,量较多,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风,怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,便溏,面色咣白,颧红,舌质光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数.治法宜益气养阴.方如保真汤或参苓白术散加减.药用党参,黄芪,白术,甘草,山药,北沙参,麦冬,地黄,阿胶,五味子,冬虫夏草,白及,百合,紫菀,冬花,苏子等.
39.肺胀形成的病因病机:①肺病迁延:肺胀多见於内伤久咳,久喘,久哮,肺痨等肺系慢性疾患,迁延失治,逐步发展所致,是慢性肺系疾患的一种归宿.②感受外邪:六淫外邪既可导致久咳,久喘,久哮,支饮等病证的发生,又可诱发加重这些病证,反复乘袭,使它们反复迁延难愈,导致病机的转化,逐渐演化成肺胀.或年老体虚,肺肾俱不足,体虚不能卫外,是六淫反复乘袭的基础,感邪后正不胜邪而病益重,反复罹病而正更虚,如是回圈不已,促使肺胀形成.
40.肺痿的治疗总以补肺生津为原则.虚热证,当生津清热以润其枯;虚寒证,当温肺益气而摄涎沫.治疗应时刻注意保护津液,重视调理脾肾.
41.肺胀的本质是标实本虚,辨证要分清标本主次,虚实轻重.一般感邪发作时偏於标实,平时偏於本
虚.标实须分清痰浊,水饮,瘀血的偏盛.早期以痰浊为主,渐而痰瘀并重,并可兼见气滞,水饮错杂为患.后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重.偏虚者当区别气(阳)虚,阴虚的性质,肺,脾,心;肾病变的主次.早期以气虚为主,或为气阴两虚,病在肺,脾,肾;后期气虚及阳,甚则阴阳两虚,病变以肺,肾,心为主.
42.肺胀的主要病理因素为痰浊,水饮和瘀血,三者之间常相互影响转化,兼见为病.如痰从寒化则成饮;饮溢肌表则为水;痰浊久留,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀;瘀阻血脉,\\\血不利则为水\\\但一般早期以痰浊为主,渐而痰瘀并见,终至痰浊,血瘀,水饮错杂为患.
43.肺胀常伴有咳嗽症状,但肺胀除咳嗽外,还有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至颜面紫暗,肢体浮肿等症,病情缠绵,经久难愈.但肺胀可由久咳所致,也可因哮病,喘证等其他肺系疾病发展而成.
44.肺胀与哮病,喘证均以咳逆上气,喘满为主症,有其类似之处.但哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患,常突然发病,缓解亦速,且以夜间发作多见;喘证是以呼吸困难为主要临床表现的病证,可见於多种急慢性疾病的过程中;肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成,除哮喘外,尚有心悸,唇甲紫绀,胸腹胀满,肢体浮肿等症状.三者之间的关系,肺胀可以隶属於喘证的范畴,哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀.
45.痰蒙神窍证的临床表现为神志恍惚,谵妄,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体晌动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽,苔白腻或淡黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数.其病机为痰蒙神窍,引动肝风.治法为涤痰,开窍,熄风.代表方为涤痰汤.
46.肺痿虚寒证主要表现为咯吐涎沫,其质清稀量多,不渴,短气不足以息,头眩,神疲乏力,食少,形寒,小便数,或遗尿,舌质淡,脉虚弱.其病机是肺气虚寒,气不化津,津反为涎.治疗当温肺益气,方选甘草干姜汤或生姜甘草汤加减. 五,问答题
1.主要根据恶寒与发热两者的轻重,有汗无汗,汗之多少,结合舌苔,脉象进行辨别.如恶寒重,发热轻,无汗,舌苔白润,脉浮紧的是表寒证;如恶寒轻,或恶风,发热重,有汗不多,舌苔薄白而干或薄黄,舌尖红,脉浮数者,是表热证.风寒证的病理变化为风寒束表,肺卫失宣,卫阳被郁,肌表皮毛闭塞.风热证的病理变化为风热犯表,肺卫失和,营卫不和,皮毛疏泄不畅.
2.虚体感冒,当扶正祛邪,在解表药中酌加扶正之品以达邪,不应强发其汗.阳气素虚,卫外不固,风寒乘虚而至,正虚无力托邪,症见恶寒,咳嗽,气急,咯痰难出者,轻则补气解表,用参苏饮,人参败毒散;重则助阳发汗,用再造散.素体阴血不足,外感风热,液不能化汗达邪,症见身热,心烦,口干舌红者,当滋阴发汗,加减葳蕤汤.如属亡血,产后,因夺血而无汗者,又当参用黄芪,当归补血之品.
3.感冒的病因主要是外感六淫和时行病毒侵袭.六淫中以风邪为主因,但在不同季节,不同个体,与当令之气相合伤人,而表现为不同证型.如秋冬寒冷之季,风与寒合,多为风寒证;春夏温暖之时,风与热合,多见风热证;夏秋之交,暑多夹湿,每又表现为风暑夹湿证候.
外邪从口鼻,皮毛入侵,肺卫首当其冲,感邪之后,随即出现卫表不和及上焦肺系症状.因病邪在外,在表,故尤以卫表不和为主.由於四时六气不同,以及体质的差异,故临床表现之证候,有风寒,风热,暑湿三证.若感受风寒湿邪,则皮毛闭塞,邪郁於肺,肺气失宣;感受风热暑燥,则皮毛疏泄不畅,邪热犯肺,肺失清肃.如感受时行疫毒则病情多重,甚或有变生它病者.在病程中且可见寒与热的转化或错杂.
4.外感咳嗽多是新病,常突然发生, 见肺卫表证,属於邪实.治以祛邪利肺为主,区别风寒,风热,风燥之不同,分别处 理.内伤咳嗽多是久病,常反复发作,迁延 不已,若见它脏形证者(如脾湿生痰干肺, 肝经气火犯肺),多属邪实正虚,治当祛邪止咳,兼以扶正;如肺脏虚证者,治当补肺养正.
外感咳嗽迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺气益伤,由邪实转为正虚,成为内伤咳嗽;内伤咳嗽,久则肺脏虚损,阴伤气耗,卫外不强,容易因感受外邪而引发或加重.由此可见,外感咳嗽与内伤咳嗽之间常可互为因果,相互转化兼夹.
5.痰湿咳嗽的主症是咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多易咯,因痰而嗽,痰粘腻或稠厚成团,色白或带灰色,每於早晨或食后为甚,进甘甜油腻食物则加重,常兼见胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,舌苔白腻,脉象濡滑.治疗当健脾燥湿,化痰止咳,方用二陈汤,三子养亲汤加减.常用药如苍术,厚朴,法半夏,陈皮,光杏仁,佛耳草,茯苓,炒苏子等.
痰湿久蕴,或复加感受外邪,可以转从热化,表现为痰热咳嗽.部分慢性老年患者,病久可致脾肺两伤,出现两种转归:一因气不化津,停而为饮,成为痰饮咳嗽,表现寒饮伏肺之证;一因肺脾气虚,病延及肾,成为\\\肺气虚寒\\\的慢性咳嗽或咳喘.前者偏於标实,后者偏於本虚,但又互为联系,发作时以标实为主,稳定时以本虚为主.
6.咳嗽是人体驱邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理,审证求因,才能收到较好的效果.同时,咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能驱邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应仔细辨别,慎加处理.
7.咳嗽的病因有外感,内伤之分.外感咳嗽为六淫外邪犯肺,常以风为先导,夹寒,夹热,夹燥,表现为风寒,风热,风燥相合为病.内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺所致,有肝火,痰湿,痰热,肺虚等区别.病机为邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽.病位在肺,与肝,脾,肾等脏器有关.
8.哮病的寒证与热证可以出现兼夹和转化.如痰热内郁,风寒外束,引起发作者,可以表现外寒内热的寒包热证.寒痰冷哮久郁可以化热,尤其在感受外邪引发时更易如此.热证多见於小儿,青少年,因阳气偏盛,但久延而至成年,老年则阳气渐衰,每可转从寒化,出现寒证.
从虚证与实证的关系而言,哮病属邪实正虚之证.一般病史不长者,以邪实为主,或兼虚象;发时属於邪实,但病久而发作时,则可见虚实夹杂之证;病久者,平时表现正虚为主,或见虚中夹实.实证包括寒,热二者在内,寒痰实证日久耗伤肺脾肾之阳气,可以转化为气虚,阳虚的虚寒证;痰热实证久郁耗伤肺肾阴液,则可转为阴虚证.虚证属於阳气虚寒者,因肺脾肾不能温化津液,停而为饮,则兼有寒痰标实之象;属於阴虚者,因肺肾阴虚火炎,灼津成痰,又兼有痰热标实之证.
9.哮病的治疗原则是\\\发时治标,平时治本\\\发作时攻邪治标,祛痰利气,分清寒热.寒痰宜温化宣肺,热痰宜清化肃肺,寒包热宜温清并用.表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰,反复日久,发时正虚邪实者,又当邪正兼顾,不可单纯拘束於攻邪.若发生喘脱危证,当急予扶正救脱. 10.哮病和喘证都有呼吸急促,困难的表现.哮必兼喘,但喘未必兼哮.哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状.如《医学正传·哮喘》指出: \\\哮以声响言,喘以气息言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘\\\引《临证指南医案·哮》认为,喘证之因,若由外邪壅遏而致者,\\\邪散则喘亦止,后不复发……若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上逆而喘者,此不过一二日之间,势必危笃……若夫哮
证,……邪伏於裏,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月\\\分别从症状特点及有无复发方面说明了两者的不同.
11.所谓喘证的\\\上盛下虚证\\\是指痰气壅盛於肺,肾元亏损於下的肺实肾虚之喘证.其病机为痰浊壅盛於肺,肺失肃降,肾气亏之於下,气失摄纳,肺肾同病,邪实正虚.临床表现既有喘咳气急,痰多,胸中窒闷等痰气壅肺的证候,又见气息短促,呼多吸少,动则喘甚等肾不纳气的徵象.治当化痰降逆,温肾纳气.方用苏子降气汤加减.
12.实喘在肺,表现呼吸深长而有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力.虚喘在肺肾二脏,表现呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉微弱或浮大中空.
13.喘证的治疗原则:喘证的治疗应分清虚实邪正.实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒,热,痰,气的不同,分别采取温化宣肺,清化肃肺,化痰理气的方法.虚喘以培补摄纳为主,或补肺,或健脾,或补肾,阳虚则温补之,阴虚则滋养之.至於虚实夹杂,寒热互见者,又当根据具体情况分清主次,权衡标本,辨证选方用药.此外,由於喘证多继发於各种急慢性疾病中,所以还应注意积极治疗原发病,不能见喘治喘.
14.肺痈以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为临床特徵.辨证总属实热之证;治疗应以清热解毒,化瘀排脓为主要大法,可选《医学心悟》加味桔梗汤与《景岳全书》如金解毒散为主方,常用药可取银花,连翘,桔梗,甘草,大贝母,苡仁,冬瓜仁,鱼腥草,黄芩,金荞麦根等.根据病程的不同阶段,采取相应的具体治法.初期,风热侵犯肺卫,当解表清肺;成痈期,热壅血瘀,治予清肺解毒,化瘀消痈;溃脓期,血败肉腐,当予排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者,宜养阴益气,如见邪恋正虚,又当扶正祛邪.
15.肺痈的主要证型有初期之风热袭表证,成痈期之热壅血瘀证,溃脓期之血败肉腐证,恢复期之阴伤气耗证.
初期风热袭表,肺失宣肃者,治当清肺解表,方选银翘散加减,药用银花,连翘,芦根,竹叶,桔梗,甘草,川贝,牛蒡子,前胡等.成痈期热毒蕴肺,血瘀成痈者,治当清肺化瘀消痈,方用千金苇茎汤,如金解毒散加减,药如苡仁,冬瓜仁,桃仁,桔梗,甘草,黄芩,黄连,山栀,芦根等.溃脓期血败肉腐,痈脓溃破者,
治当排脓解毒,方宜加味桔梗汤加减,药用桔梗,贝母,橘红,苡仁,银花,白及,鱼腥草,野荞麦根,败酱草等.恢复期\\'阴伤气耗者,治当养阴补肺,方用沙参清肺汤加减,药如沙参,麦冬,百合,太子参,黄芪,阿胶,白及,合欢皮等;若正虚邪恋者,治当扶正祛邪,方如桔梗杏仁煎加减,药用杏仁,桔梗,贝母,苡仁,冬瓜仁,沙参,麦冬,黄芪等.
16.肺痈与其他肺系疾病\\\痰热证\\\二者在病理方面的相同点在於病位均在肺,病理变.化均见痰热壅肺,肺失清肃,均可见发热,咳嗽,胸痛,咯痰带血等症状.其不同点在於:病情有轻重之别,病理变化有属气属血之异.比较而言,肺痈病情较重,病理基础在於血瘀,热壅血瘀,痰热瘀血互结,血败肉腐,成痈化脓.其他肺系疾病痰热证病情较轻,病变主要为热壅肺气,虽可见热伤血络而致咯血,但仍以痰热伤及气分为主.
临床特徵:肺痈见咯吐大量腥臭脓血浊痰,其他肺系疾病痰热证则见咳吐黄稠脓痰,量多,夹有血色. 肺系其他疾病痰热证病情进一步发展,痰热蕴肺,热伤肺络,邪热瘀阻,亦可热壅血瘀而成痈.
17.肺痿与肺痨两者病位均在肺,属肺脏慢性虚损性疾患.但肺痨是一个独立的病名,肺痿是肺脏多种慢性疾患后期转归而成,其中虽然包括肺痨,但有从轻到重的因果关系.肺痨主症为咳嗽,咯血,潮热,盗汗以及身体逐渐消瘦,而肺痿的主症则是咳吐浊唾涎沫.
18.肺痨肺阴亏损证和虚火灼肺证都属於肺阴虚的证候.但肺阴亏损证的阴虚程度较轻,没有明显的火旺现象,病位主要在肺,病理表现为阴虚肺燥,肺失滋润.虚火灼肺证的阴虚程度较重,并有火象,病位主要在肺肾,表现肺肾阴伤,燥热内灼.治疗都以滋阴为大法,但前者当滋阴润肺,方取月华丸加减,药如沙参,麦冬,王竹,百合,羊乳,百部,白及等.虚火灼肺证则应在滋阴的同时兼以降火,养肺益肾,方如百合固金汤,秦艽鳖甲散等,用药可在补肺阴的基础上加清虚火的胡黄连,地骨皮,功劳叶,银柴胡,鳖甲之类,配合补肾阴的生地,阿胶,龟板等.
19.肺痨的治疗原则是抗痨杀虫,补虚培本.正如《医学正传》所说: \\\一则杀其虫以绝其根本,一则补其虚以复其真元\\\临床可根据病邪的轻重,体质的强弱决定主次.由於痨虫入侵是肺痨的直接病因,故抗痨杀虫是绝其根本的措施,同时,发病后病情轻重与正气的强弱有密切关系,故又当培补真元以提高人体抗病能力.因病位主脏在肺,整体涉及脾肾,故以补肺为主,兼予补脾,补肾.病理性质主乎阴虚,故应以滋阴为大法,火旺的兼以清火,气虚的同时补气,后期阴伤及阳者滋阴助阳.这种治疗原则反映了中医整体观和.辨证施治的特点,应该予以重视.
20.因肺主气,开窍於鼻,外合皮毛,主表卫外,故外邪从口鼻,皮毛入侵,每多首先犯肺,导致肺气宣降不利,上逆而为咳,升降失常则为喘,久则肺虚,主气功能失常.脾土生肺金,若肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚.肺为气之主,肾为气之根,肺伤及肾,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚.且肾主水,肾阳衰微,则气不化水,水邪泛溢则肿,上淩心肺则喘咳心悸.肺与心脉相通,肺气辅佐心脏运行血脉;肺虚治节失职,则血行涩滞,回圈不利,血瘀肺脉,肺气更加壅塞,造成气虚血滞,血滞气郁,由肺及心的恶性后果,临床可见心悸,紫绀,水肿,舌质暗紫等症.心阳根於命门真火,肾阳不振,进一步导致心肾阳衰,可呈现喘脱危候.
21.肺胀总属标实本虚,但有偏实偏虚的不同.一般感邪发作时偏於标实,病理因素主要为痰浊,水饮和瘀血,且三者之间常相互影响转化,兼见为病.平时偏於本虚,早期由肺而及脾,肾,多属气虚,气阴两虚;晚期以肺,肾,心为主,气虚及阳,或阴阳两虚,但纯属阴虚者罕见.正虚与邪实每多互为因果.如阳虚卫外不固,易感外邪,痰饮难蠲;阴虚则外邪,痰浊易从热化,故虚实诸候常夹杂出现,每致愈发愈频,甚则持续不已.
22.肺胀的治疗应抓住标本两方面,发作期以标实为主,急则治标,缓解期以正虚为主,缓则治本,正虚邪实者,标本兼顾.具体而言,标实者,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温,辛凉),降气化痰(温化,清化),温阳利水(通阳,淡渗),活血化瘀,甚或开窍,熄风;止血等法.本虚者,当以扶正为主,根据脏腑阴阳不同,分别以补养心肺,益肾健脾,或气阴兼调,或阴阳兼顾.正气欲脱时应扶正固脱,救阴回阳.
23.肺胀病如见面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝等喘脱危象者,急当补肾纳气,回阳固脱,用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹.另参附,生脉,参麦,参附青注射液等也可酌情选用. 六,病案题
1.中医病名诊断:感冒. 证型:风热犯表证. 病机归纳:风热袭表,肺卫失和.治法:辛凉解表,轻宣肺气.主方:银翘散加减.药物:淡豆豉10g 薄荷3g(后下) 冬桑叶6g 菊花5g 炒牛蒡子6g 银花10g 连翘6g 前胡6g 桔梗5g 光杏仁6g 甘草3g 枇杷叶10g(包煎) 芦根30g (去节) 蚤休30g