国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号： NO 任务来源 单位名称 被抽样 单位信息 单位地址 法人代表 联 系 人 任务类别 □监督抽检 □风险监测 区域类型 城市 □乡村 □景点 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 年销售额 电 话 万元 营业执照号 传真 邮编 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 成品库（□待检区 □已检区） 流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（ ） 抽样地点 餐饮环节：□餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆） □食堂（□机关食堂 □学校∕托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂） □小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房 □其他（ ） 样品来源 样品属性 样品类型 样品名称 样品信息 □生产∕□加工∕□购进日期 样品批号 执行标准∕技术文件 生产许可证编号 抽样基数∕批量 样品形态 （标示）生 产者信息 生产者名称 生产者地址 生产者联系人 □加工∕自制 □委托生产 □外购 □其他 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品 □其他（ ） 年 月 日 单价 抽样数 商标 规格型号 保质期 质量等级 是否出口 备样数量 □是 □否 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 联系电话 □散装 □预包装 寄、送样品截止日期 抽样时样 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他 品的储存 温度 （℃） 寄送样品地址 抽样样品 □玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他 抽样方式 □无菌抽样□非无菌抽样 包装 抽样单位 单位名称 信息 备注 联系人 电话 抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： 年 月 日 地址 传真 邮编 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述上述内容意见：□无异议 □有异议 被抽样单位签名（盖章）： 年 月 日 内容意见：□无异议 □有异议 生产者签名（盖章）： 年 月 日 此单一式五份。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交承检机构；第三联交食品标示生产者；第四
联抽样单位留存；第五联交被抽样单位。
填表说明
1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。 5．“任务类别” 在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/”，不得留空白。
13．“生产/加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。
14．“是否出口”在相应□内打“√”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。
15．“抽样基数/批量、抽样数量、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并据实填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。
16．“样品形态、包装分类、抽样时样品的储存条件、抽样方式、抽样样品包装”在相应□内打“√”即可。
17．“寄送样品截止日期”，原则上被抽样品应在5日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。“寄送样品地址”，抽样人员自行送达承检机构的，填写“/”,寄送样品的，需填写样品接受单位和地址。
18．“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写。
19．备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等，具体参照各类食品抽样检验实施细则填写。
20．抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位和生产者须有工作人员签字确认，并加盖被抽样单位公章或其他合法印章。对特殊情况可签字并加按指模确认。
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