急性阑尾炎临床路径

急性阑尾炎临床路径表单

第一诊断为 急性阑尾炎 行急诊阑尾切除术

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-8天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天(急诊手术) □ 询问病史,体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室,急诊手术 长期医嘱: □ Ⅰ级护理 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 急查血、尿常规(如门诊未查) □ 急查凝血功能 □ 生化组合 □ 感染性疾病筛查 □ 阑尾区B超 □ 心电图、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 □ 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 住院第2天(术后第1天) □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况 住院第3天(术后第2天) □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第2天病程记录 □ 完成术后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 □ 抗感染药物 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 □ 抗感染药物 临时医嘱: □ 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况,切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气 □ 饮食指导 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班

住院第6-8天 时间 住院第4天(术后第3天) 住院第5天(术后第4天) (术后第5-7天) 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 重 □ 半流食 点 □ 抗感染药物 医 临时医嘱: 嘱 □ 复查血常规及相关指标 □ 观察患者一般状况及切□ 观察患者一般状况及切□ 协助患者办理出院手口情况 口情况 续 主要□ 出院指导 □ 鼓励患者下床活动,□ 鼓励患者下床活动,护理促进肠 促进肠 工作 功能恢复 功能恢复 病情 □无 □有,原因: 变异 1. □无 □有,原因: 1. □无 □有,原因: 1. □ 抗感染药物 □ 普食 长期医嘱: □ Ⅲ级护理 临时医嘱: □ 通知出院 □ 上级医师查房 □ 观察切口情况,有无感□ 复查血常规及相关生化指标 染 □ 完成术后第3天病程记录 □ 检查及分析化验结果 □ 观察患者切口有无血肿,渗血 □ 进食情况及一般生命体征 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院处 6

记录 2. 白班 小夜班 大夜护士 签名 班 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为成人腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9) 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案(修订稿)》(中华外科分会疝与腹壁外科学组,2003年) 1.症状:腹股沟区可复性肿块,可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征:病人站立时,可见腹股沟区肿块,可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断:阴囊鞘膜积液,交通性鞘膜积液,精索鞘膜积液,睾丸下降不全等。 (三)治疗方案的选择。

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