理赔申请书
保险单号 投保人姓名 性别 年龄 申请事项： □住院医疗 □定额给付 □意外医疗 □残疾 此次申请为： □首次 □重大疾病 □长期护理 □身故 □其他 □再次 国籍 被保险人信息姓名 性别 年龄 国籍 行业 职业（工种） 有效证件类型： 有效证件号码 与投保人关系 证件类型 有效期： 年 月 日至 年 月 日 联系电话 邮编 现单位地址 □ 常住地址 □ 姓 名 与被性年国保险别 龄 籍 人关系 受益人信息（被保险人本人免填）保险金领取方式：□现金 □现金支票 □转账【账户须为受益人本人或其监护人】 如此栏多个受益人需要另附纸张 开户行（写明支行） 户名 银行帐号： 因疾病导致的保险事故适用 疾病诊断 就诊日期 就诊医院/科室 治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点） 因意外导致的保险事故适用 意外事故发生的时间及地点 处理意外事故的单位 时间： 地点： 联系电话： 联系电话： 单位： 承办人： 意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点） 是否投保其他公司 □ 是 □ 否 公司名称 申请日期 / / 证件号码 职业有行业 （工效 期 种） 联系 电话 联系地址 / / 和谐健康保险股份有限公司 客户服务电话：4008-816-816
授 权 委 托 书 本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉） □办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址： 本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。 授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日 声 明 （1） 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 （2） 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。 （3） 因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 投保单位签章 ： 受益人签名： （有多位受益人时均应填写） 监护人签名： 日期： 日期： 申请各种理赔金应备的文件：
申请项目 住院医疗 意外医疗 重大疾病 意外身故 疾病身故 意外残疾 宣告死亡 门诊费用 应备文件 1.2.3.4.5 3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件 1.2.3.4.5.6.9 1.2.3.4.5.6.7 1.2.3.9.10 7.病理及其它各项检查结果 1.2.3.10 1.2.3.8.9 1.2.3.11 1.2.3.6 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。） 10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明 11.宣告死亡判决书 温馨提示： 1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件； 长期护理 1.2.3.4.6.8 2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件； 3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。 4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历） 5.住院费收据、明细及清单 6.门/急诊病历/手册、收据及处方信息 1.理赔申请书 2.保险单或保险凭证 受理人员姓名： 受理日期： 和谐健康保险股份有限公司 客户服务电话：4008-816-816