第六章 中医护理（ 60 分）护理
评价指标 6.1参照《中医医院中医护理工6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分） 体现在医院年度工作计划中）。 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 评价方法 评分细则 分值 3 查阅相关资料并抽查1项措施无相关计划和措施，不得分；措施未落的落实情况。 查阅相关资料。 实，每项扣1分。 护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。 2 6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 实地考查，并抽查近3个月护病房护理人员总数与病区实际开放床位理人员排班表。 数的比例不符合要求，不得分。 3 查阅培训计划及中级、初级护无计划或计划中未体现中医药内容，不士技术档案各2份。 得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 4 ★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 抽查2个科室，查阅相关资料医院未开展中医护理技术操作，不得分；并实地考查。 查阅上年度相关资料。 科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 3 4 6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。 6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分） 6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 查阅相关资料。 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。 3 现场抽查2个病区的相关资料。 并实地考查，每个病区访谈1名患者。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6 抽查1个病区，查阅相关资料未开展专科中医特色护理，不得分；未7 6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2１分） 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 抽查2份相关记录，并实地考查。 现场考核2名护士（含1名护士长）。 4 6 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 6
第二章 患者安全（30分）
评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）护理部 评价方法 评分细则 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 4 3 分值 2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、查阅相关资料，随机抽查评新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病审前1年至少两个科室归档历号等）管理。 ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、查阅相关资料，并抽查两组ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 转科交接登记制度落实情况。 儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 2.2确立手术安全核查制度，★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）无 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣3 3 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 未使用“腕带”，每人扣1分。 1 3 病历5份。 查阅相关资料，实地考察或医嘱开具与执行、发药、手术等）。 度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，模拟两种以上诊疗行为（如2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者（ICU、新生的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）医务科 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项查阅相关资料，并访谈医相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）护理部
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 0.5分。 无制度与工作流程，或无医院“危急度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。 3 3 目，建立“危急值”管理制度与工作流程，师、护士、医技人员各1人。 值”项目表，不得分；不熟悉相关制查阅评审前3年相关资料，无制度和工作流程，不得分；不熟悉现场访谈2名医师。 查阅相关资料。 相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2 3 2
第五章 护理质量管理（35分）护理部
评价指标 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分） 5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状（4分） 5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据合理配臵护理人力资源，体现护理人员能5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 期检查并有记录。 查阅相关资料，并考核2名护士。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 查阅上年度相关资料。 查阅相关资料，并实地考和原则，依据护理人员能力、专业特点，查。 查阅相关资料。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 无配臵原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 4 3 2 2 2 1.5 2.5 分值 态下调配护理人力资源的预案。力与病人危重程度相符的原则。 价标准，并定期评估。（10分） 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定