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游离静脉皮瓣修复伴血管损伤的手指软组织缺损
作者：徐杰锋 王扬剑 戚建武
来源：《中国社区医师》2010年第03期
在手外科临床中,经常会碰到手指软组织缺损伴血管损伤的患者,此时如单纯以皮瓣覆盖创面,即使指体成活,也难满足伤者对外观及功能的要求,有些皮瓣甚至需要二次手术。自Nakayama等 (1981)首次建立动脉化静脉皮瓣模型获得成功以来,越来越多学者将其应用于临床。我科2004年10月～2007年10月,应用游离静脉皮瓣修复手指伴血管损伤的皮肤软组织缺损20例,取得了较好效果,报告如下。
资料与方法
一般资料本组20例,男15例,女5例;年龄16～65岁,平均40.5岁。均为急性手指软组织缺损,同时伴有骨、肌腱或血管神经等组织外露,部分伸肌腱缺损,不能接受游离植皮。其中15例为指掌侧皮肤组织缺损,其中6例为双侧指动脉缺损,远端指体无血运;5例为单侧指动脉缺损,4例掌侧无血管损伤。5例为指背侧皮肤组织缺损,其中3例伴指伸肌腱缺损,其余2例仅单纯皮肤组织缺损。受伤原因:压轧伤10 例,旋转撕脱伤6例,电锯伤2例,热压伤2例。软组织缺损大小为2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×3.0 cm,均采用同侧前臂带或不带掌长肌腱的游离静脉皮瓣进行修复。
手术方法受区准备:臂丛神经阻滞麻醉或全麻插管,患者取仰卧位。受区彻底清创,切除坏死的无活力的组织,保留健康的皮肤和软组织。游离出可供吻合的动静脉,动脉通常选用指固有动脉,静脉通常选用指背静脉,然后按标尺测量出皮肤缺损的范围。皮瓣设计与切取:在不驱血情况下上止血带,使前臂静脉充盈,透过皮肤可见浅静脉走行,选择2根纵行浅静脉,其口径与待吻合血管口径接近,用美蓝标记。皮瓣长轴与静脉走行一致,并将2～3根静脉包含在内,根据皮肤软组织缺损大小及血管缺损长短,于前臂远端掌侧切取游离静脉皮瓣,皮瓣略大于受区的l0%～20%面积,皮瓣内静脉长度略长于血管缺损长度,切断并进行标记。切开皮瓣四周,在肌膜浅层进行,皮瓣可不包含深筋膜,注意结扎与深静脉的交通支。供区创面直接拉拢缝合。切取皮瓣范围2.5cm×2.0cm～6.5cm×4.0cm。将切取的游离皮瓣顺行或逆行放置于缺损区,皮瓣两侧缝合几针固定。①指背皮肤缺损者,先解剖出指背静脉远近断端,一般选择含有2条平行静脉皮瓣,将静脉皮瓣远心端与指背静脉远断端吻合,近心端与近断端吻合。其中3例伴指伸肌腱缺损患者,皮瓣设计在腕横纹处,带掌长肌健一同切取,顺行置于指背缺损区,行肌腱移植修复肌键缺损后吻合近远端血管。②指掌侧皮肤缺损:对皮肤缺损偏一侧者,当指侧静脉与皮瓣静脉口径大小合适时,吻
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合方法与指背皮肤缺损相同。当指侧静脉细小,难以与皮瓣静脉吻合时,解剖指固有动脉及指背静脉,将静脉皮瓣1根静脉远心端与指固有动脉近断端吻合,近心端与远断端吻合或直接与指背静脉近断端进行吻合,另1根静脉远心端结扎,近心端与指背侧静脉或指掌侧静脉近断端进行吻合;皮肤缺损位于指掌侧中央者,同样可选择含有两条平行静脉皮瓣,解剖两侧指固有动脉,将静脉皮瓣远心端与指固有动脉近断端吻合,近心端与远断端吻合。
术后处理术后绝对卧床1周,常规采用抗炎治疗5天;低分子右旋糖酐500ml静滴,2次/日,共7天;罂粟碱30mg,肌注,4次/日,共3天;低分子肝素1/6支,4次/日,共3天;7天后停用所有输液。术后要卧床休息,禁烟、保暖,并注意观察皮瓣的颜色、皮瓣、血液回流情况及毛细血管反应。术后2周拆除缝线,并开始加强患指的功能锻炼。对吻合肌腱者,石膏托固定4周后拆除,并逐渐行患指的主被动功能锻炼。 结果
本组20例病例均获随访,0.5～2年,平均11.3个月,所有皮瓣均成活,其中2例有部分边缘的皮肤坏死,经进一步换药后愈合。皮瓣血管吻合完毕,放止血带后皮瓣通血,皮瓣呈苍白色或花斑状,表现为局部缺血,一般30分钟后缓解,转为淡红色。这种淡红色能保持3～5天,逐渐转为暗红色,皮瓣肿胀,毛细血管反应不明显,表现为静脉瘀血。这种瘀血肿胀通常持续10～14天,皮瓣逐渐转为淡红色,皮瓣成活。修复后的皮瓣色稍暗,质量接近正常,外观较丰满。 按TAM评分:优13指,良4指,可3指,优良率达85%。 讨论
手指软组织缺损既往应用各种皮瓣进行修复,如指动脉皮瓣、邻指皮瓣、掌背动脉岛状瓣、腹部随意皮瓣以及游离的足背皮瓣。但供区需要植皮,切口较长,易引起瘢痕挛缩或影响手部的美观,或者需二次手术断蒂且皮瓣臃肿,应用游离的足背、足趾皮瓣技术要求较高,且对供区影响较大。应用游离的静脉皮瓣修复手指软组织缺损能较好地克服上述缺点。修复手指掌侧软组织缺损的动脉化静脉皮瓣是一种非生理血循环皮瓣,其成活机制尚不完全清楚,但目前临床已大量应用,特别是在手指中、小型软组织缺损修复上取得了良好效果,是修复软组织缺损的理想皮瓣。
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本术式的优点 ①不受知名动脉限制,皮下浅静脉显而易见,根据需要可切取前臂掌侧不同部位和形状的静脉皮瓣;②前臂掌侧皮肤及浅筋膜较薄而松弛,滑动性好,移动性大,血管网丰富,切取容易,伴肌腱缺损时还可同时切取腕前区掌长肌腿修复肌腱缺损;③血管口径较大,较大分支也较多,可选择合适的口径进行吻合;④成活率较高,只要切取的皮瓣在适宜范围内一般均可成活;⑤与受区肤色相近,不臃肿,耐磨耐压性好,对供区外观及功能影响不大,供区一般可直接缝合;⑥手术可在同一止血带下操作,且不破坏重要动脉,无需二次手术。
术式缺点 ①修复指掌侧缺损的动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣,其切取面积受限制,一般不能>6.0cm×5.0cm,过大皮瓣易发生坏死,甚至导致手术失败;②动脉化静脉皮瓣术后可能存在动静脉瘘,有时需再次手术进行结扎;③术后皮瓣肿胀明显,颜色暗红或青紫,有时起水疱,不易观察血运;④术后部分皮瓣色素沉着,影响外观,同时会有不同程度回缩,修复关节周围皮肤时易导致关节活动受限;⑤感觉功能一般恢复欠佳。
手术要点及注意事项 ①静脉皮瓣切取时应在深筋膜下进行,皮瓣内含≥2条浅静脉,范围应稍大于缺损皮肤,所含静脉应较皮瓣长0.5 cm,修复指掌侧时倒置于供区,修复指背侧时顺置于供区。皮瓣切取时应动作轻柔,避免损伤静脉。②清创应彻底,应了解指固有动脉损伤程度、范围,根据组织损伤情况制定手术方案,必要时放置引流皮片,防止积血。术后给予石膏托外固定,避免包扎过紧,发生血管危象时要及时处理,必要时急诊手术探查。
本组2例皮瓣有边缘部分坏死者,均为桥接双侧指动脉修复指掌侧皮肤缺损,考虑可能是皮瓣重建血液循环后,皮瓣边缘微循环供血不足,其余皮瓣均完全成活。该皮瓣对手指小面积皮肤缺损无明显手术禁忌证。总之,应用游离静脉皮瓣是修复手指皮肤软组织缺损较好的一种方法。