贵州中耀矿业有限公司织金县珠藏镇润丰煤矿
“8〃13”较大瓦斯爆炸事故调查报告
2014年8月13日10时10分，贵州中耀矿业有限公司织金县珠藏镇润丰煤矿（以下简称润丰煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡,1人受伤，直接经济损失约558.8万元。
事故发生后，贵州省副省长王江平、毕节市市委书记张吉勇就事故抢险救援及善后处理分别作了重要批示。毕节市人民政府、贵州煤矿安全监察局毕节监察分局等单位相关领导立即赶赴事故现场，会同织金县人民政府全力开展事故抢险救援工作。救援工作结束后，依照国家对煤矿事故调查处理程序，成立了以贵州煤矿安全监察局毕节监察分局局长任树山为组长、毕节市监察局副局长刘燕玲、市煤矿安全生产监督管理局局长周选明为副组长，毕节市安监局、公安局、监察局、工能委、总工会等单位组成事故调查组，并邀请毕节市人民检察院参加对事故进行调查。
调查组经过现场勘查、调查取证、收集查阅相关资料和技术鉴定，经认真分析后，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位情况
（一）贵州中耀矿业有限公司概况
贵州中耀矿业有限公司（以下简称中耀公司）成立于2011年5月，属民营企业，公司现有煤矿16处（其中：毕节市织金县2处、纳雍县1处、七星关区1处），总设计生产能力270万吨/年。工商营业执照注册地为贵州省贵阳市，公司设臵有安全管理部、通防部、机电运输部等安全管理机构，但各部室只设有部长一人，未配臵相关技术管理人员。公司法人、董事长刘际布，负责全面工作；总经理朱有功，负责公司管理工作；总工程师刘罗保，负责技术管理工作；安全副总经理兼安全管理部部长谢启才，负责生产、安全管理工作；通防副总经理兼通防部部长卞西团，负责通风、防突工作。公司规定每月组织专业人员对所属煤矿的安全生产进行不少于两次检查，对检查中发现的问题下达隐患整改通知单，责令限期整改。 （二）事故煤矿概况
润丰煤矿位于织金县珠藏镇，设计生产能力9万吨/年，井田面积0.6151km2，始建于2006年，2009年9月建设竣工并投产。采矿许可证号：C5200002012081120126909；工商营业执照注册号：52000000008996；安全生产许可证号：（黔）MK安许证字[1204]。
矿井采用斜井开拓，三条井筒，中央并列抽出式通风。可采煤层为：16号、21号、23号、30号四层，煤层平均厚度依次为：1.60m、1.3m、1.5m、1.35m，煤层平均倾角9°，现开采16号煤层。该矿2012年度矿井瓦斯等级鉴定结果为高瓦斯矿井；经鉴定：16号煤层在开采标高+1450m以上无突出危险、自燃发火倾向性等级为Ⅲ类、煤尘无爆炸危险性。其余煤层未作煤与瓦斯突出危险性鉴定、煤层自燃发火倾向性和煤尘爆炸危险性鉴定。水文地质类型为中等。采煤方式为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，掘进方式为炮掘，矿井供电方式为双回路供电。矿井安装有KJ90NA型安全监测监控系统。瓦斯抽放系统:高负压抽放泵为2EBA-253型水环式真空泵一台，电机功率55KW，2BEC-253型水环式真空泵一台，电机功率45KW；低负压抽放泵为2BEC-50型水环式真空泵两台，电机功率200KW；两趟抽放管路，主管均为直径355mmPVC管，支管均为直径165mmPVC管。井底水泵房安装有3台80DF-30×6型离心泵，配套电机功率37KW，二趟排水管路，一趟为直径108mm钢管，另一趟为直径159mm钢管。
事故发生时，井下布臵有11615切眼和11618运输上山两个掘进工作面，无回采工作面。 该矿原管理人员及分工情况：矿长王亚龙，负责煤矿全面管理工作（安全资格证号：第13152010400010号）；总工程师已于事故发生前辞职离矿；生产副矿长钟海平，分管煤矿生产工作（安全资格证号：第12052020500207号）；安全副矿长王可超，分管煤矿安全工作（安全资格证号：第1205202020200242号）；机电副矿长梁明军，分管煤矿机电运输工作（安全资格证号：第11152020400024号）。
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2014年7月30日，织金县安全生产监督管理局、工业经济和能源局联合对润丰煤矿检查后，对该矿下达了停止井下一切掘进作业的现场处理。之后，刘际布让润丰煤矿工人全部放假，撤销煤矿各安全管理人员的相应职务，并拟聘请了相应的安全管理人员（但至事故发生时，新的安全管理人员还未正式接管煤矿），同时，安排谢启才和卞西团负责织金县金龙川煤矿（中耀公司下属煤矿，同样处于安全管理人员交接期间）、润丰煤矿安全管理人员交接期间的安全管理工作。7月30日至本次事故时，润丰煤矿处于停产状态，除少数几名矿级管理人员和监测监控人员在矿等待领取拖欠的工资外，其余人员已全部离矿。
（三）事故地点情况
事故发生在二水平皮带下山开口往下158m处。二水平皮带下山长约252m，该巷道沿16号煤层布臵，巷道坡度约12°，梯形断面，下宽×上宽×高=4 m×3 m×2.2m，净断面积7.7m2，工字钢架棚支护。二水平皮带下山与回风下山以联络巷连通，形成负压通风系统。
事故发生后，经现场勘察：二水平皮带下山距开口190m以下巷道、二水平回风下山下段及联络巷被水淹没（二水平皮带下山距开口105m至135m低洼段积水深度约1.2m），二水平皮带下山段形成盲巷，巷道内未安设甲烷传感器。二水平皮带下山巷道未出现垮塌、冒顶、支架歪斜等情况。二水平皮带下山和回风下山联络巷内有两台QBZ-80型开关（一台接潜水泵、另一台未接线）和一趟4mm2电缆，二水平皮带下山105m至135m积水段有一台BQW隔爆型潜水泵，潜水泵、开关及电缆均完好，无失爆和电缆破损等情况。105m至135m积水段以里无电缆及电气设备。二水平皮带下山往下158m处右帮支架上、下电缆钩内侧均有明显被烧烤痕迹，散落的风筒布也有明显被烧焦痕迹；该处1名死者身上佩戴的矿灯灯头与灯线已分离，线头铜芯有明显电弧灼烧痕迹，表明该处为爆炸地点。
（四）上级公司监管情况
2014年6月27日，中耀公司对润丰煤矿进行安全检查时，发现该矿“一盏矿灯失爆，11618上山监控分站电源箱失爆，11615回风巷刮板运输机电机、钻机电机失爆，11615运输巷一接线盒失爆”等重大安全隐患，但只对该矿作出了限期整改的现场处理决定，且未对其整改工作进行督促，之后也未对其整改情况进行复查。7月30日后，由于润丰煤矿被责令停产整改，安全管理人员被解聘、工人放假，中耀公司安排卞西团和谢启才负责新安全管理人员接手前的煤矿安全管理工作。因此，至本次事故时，中耀公司未对润丰煤矿进行安全检查，卞西团和谢启才也未对该矿进行安全检查。
（五）县相关部门监管及各级包保人督促检查情况 1、织金县安全生产监督管理局的监管情况
织金县安全生产监督管理局下设珠藏、三塘、城关等5个煤安分局对辖区内煤矿分片进行安全监管。其中，珠藏煤安分局负责润丰煤矿等16处矿井进行日常安全监管。各煤安分局对每处矿井每周进行不少于1次的安全检查，对停产（建）矿井每周进行1次安全巡查。同时，各煤矿均配有1-2名驻矿安监员，润丰煤矿由于2014年1月以来生产一直不正常，因此只配有1名驻矿安监员。安监局规定驻矿员每月驻矿不少于22天，其余8天由煤安分局包保人驻矿。
2014年7月30日，织金县安全生产监督管理局、工业经济和能源局联合对润丰煤矿进行安全检查，发现该矿存在“特种作业人员配备不足；11615切眼、11618运输上山迎头两个钻场瓦斯超限，分别达1.3%、1.2%”等12条安全隐患，作出了责令煤矿立即停止井下所有掘进作业，隐患整改结束经珠藏煤安分局验收合格后方可恢复掘进作业的现场处理决定。
2014年8月9日，珠藏煤安分局对润丰煤矿进行安全巡查，由于该矿工人已放假，管理人员被辞退，煤矿未对7月30日查出的隐患进行整改，井下也未进行生产作业，只进行通风、排水，因此对该矿作出了继续停止井下掘进作业的现场处理决定。
2、织金县工业经济和能源局的监管情况
织金县工业经济和能源局将辖区内煤矿分为南、北两个片区进行安全监管，润丰煤矿属于南片区。日常安全监管工作与织金县安监局配合开展。2014年6月，织金县工业经济和能源局对润丰煤
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矿进行安全检查，发现该矿存在特种作业人员配备不足等安全隐患，对该矿作出了限期进行整改的处理决定。7月30日，织金县工业经济和能源局与织金县安监局联合对润丰煤矿进行安全检查，对该矿下达了停止井下掘进作业的现场处理决定。7月30日至本次事故时，织金县工业经济和能源局未对该矿进行安全巡查。
3、各级包保人员对该矿督促检查情况
珠藏煤安分局由王军负责包保润丰煤矿。王军每月驻矿8天，负责检查井下安全及督促煤矿整改存在的隐患。
珠藏镇由副镇长张兵负责包保润丰煤矿。2014年7月至本次事故时，张兵共到该矿检查4次，主要针对该矿长期存在的劳资纠纷进行调解。
织金县人民政府由副县长陈华负责包保润丰煤矿。陈华从2014年1月至本次事故时，共到润丰煤矿安全检查10次，其中3次为处理地质灾害和劳资纠纷。
二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过
2014年7月中下旬，织金县连降大暴雨（日最大降水量148mm），煤矿井下涌水量大增，由于主水仓一台水泵损坏，排水能力不足，导致二水平皮带下山距开口190m以下巷道、二水平回风下山下段及联络巷被水淹没（二水平皮带下山距开口105m至135m低洼段积水深度约1.2m），致使二水平下山段通风系统被阻断，二水平皮带下山段形成盲巷，煤矿使用2×11KW局扇配Φ600mm风筒向该巷道供风，利用距二水平皮带下山和回风下山80m处的联络巷经回风下山上段回风。为避免淹井，还在矿上等工资的王亚龙、梁明军临时找住在附近的几名原矿上工人每天到二水平皮带下山进行抽水作业。
8月13日7时30分，原机电矿长梁明军安排瓦检员陈光荣、电工毛世军、彭祥志和秦飞腾4人到二水平皮带下山排水。8时10分，陈光荣、彭祥志等4人入井，先到达二水平皮带下山距开口105m至135m低洼积水段排水，陈光荣检查现场瓦斯浓度为1.8%，大约1小时后，陈光荣再次检查瓦斯浓度仍为1.8%，随后陈光荣和秦飞腾到下部水淹处查看瓦斯和积水情况，彭祥志和毛世军在上面等待。10时8分左右，彭祥志和毛世军也往下段水淹处走，走了约20m，突然发生了瓦斯爆炸。10时15分左右，在主井口工作的工人谢兴贤跑到调度室汇报，称听到主斜井传出一声响，有一股风从井口吹出，王亚龙、梁明军、王可超立即赶到主斜井查看，发现主斜井井口处部分喷浆垮落，挂在井口的一块牌板掉落，3人判断井下发生了事故，于是立刻换衣服下井救援，来到二水平皮带下山，发现局部通风机翻倒在巷道边，在局部通风机前约50米处，发现1名伤者（彭祥志），王亚龙和王可超即将其抬出地面，安排车辆送往织金健民医院治疗。随后，王亚龙和王可超又返回二水平皮带下山，与梁明军和后来赶到的驻矿安全员周福勇，在巷道内找到了毛世军，毛世军已死亡。王亚龙等人继续搜寻，未找到失踪的秦飞腾、陈光荣。15时左右，救援人员升井。
（二）事故上报情况
事故发生后，煤矿仅有的几名安全管理人员立即入井救援，搜索井下所有巷道找寻生还和遇难人员。由于救援人员严重不足，煤矿又到附近的金龙川煤矿找人救援，但金龙川煤矿也处于停产状态，矿上仅有几名守矿人员。煤矿救援人员返回后再次入井搜寻，最后发现1名伤者、1名死者，仍有2人失踪。17时，煤矿向织金县安全生产监督管理局上报了事故情况。织金县安全生产监督管理局接报后，随即将事故情况向上级相关部门进行了报告。 （三）事故救援情况
接到事故报告后，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局、毕节市、织金县有关领导及部门立即赶赴事故现场，成立了以织金县县长王莉为组长的润丰煤矿“8〃13”瓦斯爆炸事故抢险救援指挥部，组织开展抢险救援工作。
织金县救护队于当天18时20分到达事故现场开展抢险救援工作。19时20分救护队员在二水平皮带下山147m处发现第1名遇难人员（陈光荣），遇难人员侧身向外躺在巷道底板上，头发、面部和手有烧伤痕迹；在二水平皮带下山往里159m处发现第2名遇难人员（秦飞腾），遇难人员靠巷
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道左帮临时避难硐室边，侧身卷缩状往里倒，头发、面部和手有烧伤痕迹，所佩戴的矿灯灯头与灯线已分离。继续搜寻井下所有巷道、硐室未发现其他伤亡人员。
抢险救援工作于23时30分结束。润丰煤矿“8〃13”较大瓦斯爆炸事故共造成3人死亡，1人受伤，善后工作已妥善处理。 三、事故原因和性质
调查组通过询问有关当事人、收集相关资料、聘请专家进行技术鉴定，并对相关资料进行分析后，查清了事故原因。
（一）直接原因
二水平皮带下山下段被水淹，巷道通风被阻断，局部通风机供风的回风不畅，致使二水平皮带下山局部瓦斯积聚，达到爆炸浓度；工人佩戴的矿灯灯线破损短路，产生电火花引发局部瓦斯爆炸，导致事故发生。
（二）间接原因 1、润丰煤矿
（1）煤矿管理混乱。集团公司对原矿井管理层解聘后，未及时配备相应管理人员，矿井管理瘫痪，集团公司对矿井管理处于失控状态。
（2）润丰煤矿安全技术管理不到位，未针对二水平皮带下山排水作业编制专门的安全技术措施并贯彻执行。
（3）润丰煤矿电器设备安全管理、检查不到位，失爆矿灯仍然入井使用。
（4）润丰煤矿现场瓦斯管理不到位。二水平皮带下山被水淹，通风被阻断后，未安设甲烷传感器监测巷道内瓦斯情况；现场瓦斯超限后，未进行撤人。
2、贵州中耀矿业有限公司
（1）中耀公司安全管理机构专职技术人员配臵不足，设臵的安全管理部、通防部、机电运输部等部室只配部长一人，且部长皆由相应的副总兼任，未配臵相关技术管理人员。
（2）中耀公司对所属煤矿的日常安全监管不到位，对润丰煤矿检查出的问题和隐患未跟踪督促整改，也未进行复查。
（3）润丰煤矿安全管理人员交接期间，中耀公司派驻煤矿负责安全管理人员未认真履行工作职责，未对停产后的润丰煤矿进行安全巡查，及时发现并消除二水平皮带下山存在的安全隐患。
3、织金县安全生产监督管理部门及行业管理部门
（1）织金县安全生产监督管理局对煤矿安全监管不到位。未认真督促煤矿进行隐患整改；未及时发现并制止煤矿无安全技术措施的情况下的违章作业行为。
（2）织金县工业经济贸易和能源局未认真履行行业安全管理职责。未认真督促煤矿进行隐患整改；7月30日至本次事故时，未对润丰煤矿进行安全巡查。
（三）事故性质
经调查认定，润丰煤矿“8〃13”较大瓦斯爆炸事故是一起停产期间发生的责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议不再追究责任人员
1、 陈光荣，润丰煤矿瓦检员。未执行瓦斯浓度超限撤人制度；在二水平皮带下山瓦斯浓度超限的情况下，仍违章冒险带领工人进入二水平皮带下山进行排水作业。对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
2、卞西团，中共党员、中耀公司通防副总经理（兼通防部长），负责润丰煤矿安全管理人员交接期间的安全管理工作。未认真履行职责，中耀公司对润丰煤矿查出重大安全隐患后，未督促煤矿对存在的隐患进行整改，也未对其进行复查；7月30日至事故时，未对润丰煤矿进行安全检查。对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第三项规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
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卞西团待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪处分。 （三）建议给予行政处罚的人员
3、梁明军，润丰煤矿机电副矿长。未认真履行机电安全管理职责，煤矿电器设备管理、检查不到位，失爆矿灯仍入井使用。对事故发生负有重要责任。鉴于其在事故发生前已被解聘，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其处罚款伍仟元人民币的行政处罚。
4、王亚龙，中共党员，润丰煤矿矿长，润丰煤矿安全生产第一责任人。润丰煤矿停产、总工程师辞职离矿后，在未安排编制安全技术措施的情况下，安排工人到二水平皮带下山排水作业；未及时发现并消除二水平皮带下山存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。鉴于其在事故发生前已被解聘，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其处罚款伍仟元人民币的行政处罚。
5、谢启才，中共党员、中耀公司安全副总经理，负责润丰煤矿安全管理人员交接期间的安全管理工作。未认真履行职责，7月30日至事故时，未对润丰煤矿进行安全检查。对事故发生负有重要责任。鉴于其7月30日后一直在中耀公司索要工资，且现已辞职，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议给予其处罚款贰万元人民币的行政处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款，建议给予谢启才留党察看一年处分。
6、刘际布，中耀公司法人代表、董事长，中耀公司安全生产第一责任人。润丰煤矿安全管理人员交接期间，未有效督促派驻润丰煤矿的管理人员认真履行职责。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议给予其处罚款壹拾玖万元人民币的行政处罚。
（四）建议给予行政处分人员
7、周福勇，润丰煤矿驻矿安监员（临聘人员）。未认真履行驻矿安全监管职责，未及时发现并制止煤矿无安全技术措施的情况下的违章作业行为。对事故发生负有重要责任。建议给予其记过处分。
8、安华能，中共党员，织金县安全生产监督管理局珠藏煤安分局局长。未认真履行工作职责，未有效督促煤矿进行隐患整改工作；未及时发现并制止煤矿无安全技术措施的情况下的违章作业行为。对事故发生负有重要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其行政记过处分。
9、聂力，中共党员，织金县工业经济贸易和能源局副局长，分管织金县南片区煤矿安全监管工作。对煤矿安全监管不到位，未有效督促煤矿对存在的安全隐患进行整改；7月30日至事故时，未对润丰煤矿进行安全检查。对事故发生负有责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其行政警告处分。
10、朱华，中共党员，织金县工业经济贸易和能源局党组副书记、局长。未有效领导本部门对煤矿开展安全监管工作。对事故发生负有领导责任。建议由县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
11、蒋先统，织金县安全生产监督管理局副局长、煤安局局长。未组织本部门制定突发情况下的应急救援措施。对事故发生负有责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其行政警告处分。
12、周朋玖，中共党员，织金县安全生产监督管理局局长。未有效领导本部门对煤矿开展安全检查工作。对事故发生负有领导责任。建议由县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
13、陈华，中共党员，织金县人民政府副县长，分管安全生产工作，润丰煤矿包保人。未督促县煤矿安全监管相关部门制定突发情况的应急救援措施。对事故发生负有领导责任。建议责成其向毕节市人民政府作出深刻书面检查。
鉴于织金县人民政府在煤矿安全监管工作上存在问题，建议责成其向毕节市人民政府作出深刻书面检查。
（五）对事故单位的处罚建议
1、织金县润丰煤矿对“8〃13”较大瓦斯爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告
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