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经皮穿刺置入中心静脉导管治疗肝脓肿34例临床分析
作者：陈付伟 雷素斌
来源：《中国医药科学》2014年第22期
[摘要] 目的 探讨单腔中心静脉导管在经皮穿刺治疗肝脓肿中的临床应用价值。 方法 回顾性分析我科采用单腔中心静脉导管经皮穿刺治疗的34例肝脓肿患者的临床资料。 结果 34例肝脓肿患者均一次穿刺成功，2例脓肿破溃者联合膈下穿刺置管引流，34例患者均在穿刺24～48h后腹痛症状明显减轻，发热症状消失，引流7～21d脓腔消失后拔管，34例患者均治愈。 结论 超声引导下经皮穿刺置入单腔中心静脉导管引流治疗肝脓肿疗效确切，并发症少，创伤小，痛苦轻，费用低，并且能在床边操作，值得临床推广和应用。 [关键词] 经皮穿刺；超声引导；单腔中心静脉导管；肝脓肿
[中图分类号] R575.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-154-03
细菌性肝脓肿是普外科常见病，主要是肝脏受细菌感染所致的化脓性炎症，近些年研究表明，其病因多与胆道系统疾病及糖尿病等病变有关[1]，致胆汁引流不畅，机体的免疫力下降，细菌在肝内生长繁殖，从而导致肝脓肿。若治疗不及时，病死率可高达11%～31%[2]，治疗手段主要有药物治疗，经皮穿刺引流及开腹或腹腔镜下切开引流。本研究于2008年3月～2014年3月采用经皮穿刺置入单腔中心静脉导管引流治疗肝脓肿34例，取得了良好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
2008年3月～2014年3月我科在超声引导下经皮穿刺置入单腔中心静脉导管治疗肝脓肿患者34例。其中男14例，女20例，年龄59～81岁，平均
64.7岁，30例为单发脓肿，4例为两处脓肿，合并2型糖尿病19例，胆管结石10例，慢性支气管炎6例，冠心病5例，1例为胆管结石术后患者。主要临床表现：畏寒高热，肝区疼痛，白细胞数及中性粒细胞均明显升高，患者均行彩超及CT检查，脓肿直径在4.3～12.1cm，脓液细菌培养19例阳性，其中肺炎克雷白氏菌15例，大肠埃希菌4例，另外15例无细菌生长。带管引流7～21d，平均带管11.6d。 1.2 穿刺方法
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患者取仰卧位或左侧斜卧位，穿刺前先阅读CT片，根据脓肿位置选择大致穿刺区域，然后彩超在预选穿刺区域定位，确定穿刺针道内无大血管及胆管，沿针道测出脓肿距穿刺点皮肤最短与最长距离，局部消毒，铺孔巾，2%利多卡因针行局部麻醉，用14G单腔中心静脉导管穿刺针连接5mL注射器进行穿刺，当针尖斜面完全进入皮下后保持注射器适当负压，嘱患者屏住呼吸，继续缓慢进针直到抽出脓液后再进针约0.5～1.0cm，再嘱患者缓慢均匀呼吸，抽出5～10mL脓液送细菌培养，然后置入J型导丝，扩皮器扩皮后，置入14G单腔中心静脉导管，深度以导管头端能达到脓肿距皮的最远距离继续进管2～3cm为最佳，退出导丝，固定导管，用注射器经导管将脓液尽可能抽干净后，再少量多次注入生理盐水冲洗脓腔至澄清，连接引流袋持续引流。穿刺后卧床休息24h，应用广谱抗生素，全身营养支持治疗，同时积极治疗糖尿病等。拔管标准：患者临床症状消失，体温及血象均正常3d以上，无脓液流出，或脓液稀薄，24h引流量 1.3 疗效评价
置管引流后发热及肝区疼痛明显减轻，脓腔缩小，视为有效；临床症状及脓腔均完全消失为治愈；临床症状不减轻，肝脏脓腔不缩小或增大，为无效。 2 结果
34例患者共穿刺38次，均一次穿刺置管成功，4例两处脓肿者互不相通，分别穿刺置管，2例肝右叶脓肿破裂者同时穿刺行右膈下单腔中心静脉导管引流，置管后24～48h患者精神状况明显好转，发热消失，肝区疼痛明显减轻，白细胞及中性粒细胞均明显好转或正常，未出现导管脱落，胆漏，出血等并发症。随访1～3个月，无复发病例。 3 讨论
细菌性肝脓肿是常见病，早期无典型临床表现，通常发病较急，由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环，导致全身中毒反应，甚至休克死亡。大量临床研究表明[3-5]：肝脓肿的主要病源菌在过去为大肠埃希氏菌，随着卫生条件的改善，逐步演变为肺炎克雷白氏菌，且患病年龄有逐年增大趋势。因此早期诊断与治疗，应用有效抗生素，通畅的脓液引流，积极治疗原发疾病并全身营养支持治疗，可以明显降低死亡率。传统的开腹或腹腔镜切开引流治疗肝脓肿，创伤很大，对患者的康复及预后不利，且不适合年老体弱，合并心肺等脏器功能不全，营养不良等手术及麻醉耐受力差的患者[5]，随着超声介入技术的不断进步，新材料不断发现以及临床医生的不断探索，经皮穿刺置入中心静脉导管引流已成为细菌性肝脓肿的主要治疗方法[6-7]，其操作过程方便，创伤小，易于掌握和接受，正逐步推广应用[8]。
经皮穿刺置管治疗肝脓肿，可以在超声下引导穿刺，也可以在CT引导下穿刺，本组34例患者均采用彩超引导下穿刺，无出血、胆漏及导管脱落等并发症发生。彩超能辨别血管和胆管，实时显示进针的深度及进针方向，能准确引导导管到达脓腔，并能保证穿刺针道内无血管
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和胆管，另外超声操作相对简单，费用较低，且能在床边操作，无放射线对患者及医生造成危害[9]。因此彩超是肝脓肿穿刺引流的最佳选择。
之所以选择单腔中心静脉导管作为穿刺导管，主要因为中心静脉导管是血管内置入材料，材质柔软，与组织相容性很好，穿刺损伤较小，对皮肤及肝脏组织刺激较轻，当患者变动体位时无明显刺激性疼痛[10]，另外其价格较PTCD导管低廉很多，唯一的缺点是导管直径相对较细，被堵塞的机率相对较高，但经过临床观察研究，我们在穿刺时，将导管头端自制1～2个小侧孔[11]，侧孔最大直径以不超出导管周径的1/3为最佳，以减少导管堵塞的机率，便于置管后冲洗脓腔。为避免导管堵塞。本研究在置管后立即用注射器将脓液尽可能抽尽，然后每次将抽出脓液1/2量的生理盐水注入脓腔，反复冲洗脓腔至冲洗液体澄清后，向脓腔注入24万U庆大霉素针并接引流袋，这样稠厚的脓液经强大的负压抽出后，并用生理盐水冲洗脓腔，使穿刺前已形成的脓液得以彻底清除，新形成的脓液及渗出液能及时经导管流出，很少发生管道堵塞。即使堵塞，也能用生理盐水冲洗或导丝及时疏通。本组共有5例患者术后导管堵塞，均经生理盐水适量冲洗后疏通，引流效果比较满意。另外中心静脉导管拔管简单，拔管后留下创口较小，能很快愈合，尤其适合瘢痕体质者。
关于预防导管脱落，我们采取将导管头端送达脓肿距穿刺点最远处时，再进导管2～3cm，使导管在脓腔稍微弯曲，这样可以减少因患者呼吸或体位变动致导管完全或部分脱出的发生率[12]，造成引流治疗失败。另外导管体外部分也应牢靠固定，并保证导管不打折，也是通畅引流的关键。
对于穿刺路径的选择，我们的体会是尽可能选择经肋间穿刺，且尽量要避开胸腔，以免形成气胸，穿刺路径最好经过部分正常肝组织，我们的经验是经过2～3cm肝组织为最佳[13]，这样可避免脓液沿管周渗入腹腔，引起腹膜炎。也可避免位于肝表面的脓肿，因穿刺抽脓后囊壁塌陷而致导管退出，不能继续引流，肝左叶脓肿尽可能靠近肋缘穿刺，此处腹壁相对固定，随呼吸活动范围较其他腹壁活动相对较小，可以避免导管脱出。
总之，临床实践表明，经皮穿刺置入单腔中静脉导管引流治疗肝脓肿，在床旁即可操作，创伤很小，并发症少，费用低，效果好，且患者痛苦小，特别适用于高龄，体质差，伴有多个脏器功能不全，不能耐受手术的患者，值得在临床上推广应用。 [参考文献]
[1] 廖伟，畅智慧，刘兆玉.经皮穿刺引流治疗肝脓肿12年临床经验[J].介入放射学杂志，2013，22（10）：843-847.
[2] 姚利琴，冯文明，陆文明，等.超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿41例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：319-320.