第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（一）
一、质量管理组织
评审标准 评审要点 3.1.1院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。 3.1.1.1 【C】 院长是本院质量管理1.院长负责确定本院质量管理团队（主要包括院质量与安全管理委员会、各相关委第一责任人。 员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等）的职责，实行质量改进与患者安全管理问责制，有确保有效的沟通机制。 2.院长负责确定与实施全院质量管理和持续改进总体方案，以及监控指标。（见3.2.1） 3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 【B】符合“C”，并 院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度重点工作，并传递到全体职工。 【A】符合“B”，并 院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。 3.1.1.2 【C】 院质量与安全管理委1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（根据需要员会及各质量相关委设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、员会人员构成合理，职伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委责明确。 员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。 2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。 【B】符合“C”，并 各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。 3.1.2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 3.1.2.1 【C】 医疗、保健、护理等管1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目标，制订并实施相应的质量与理职能部门组织实施安全管理工作计划与考核方案。 全面医疗保健质量管2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理职能，工作有记录。 理与医疗保健安全管3.定期分析医疗保健质量评价工作的结果。 理工作，并落实持续改【B】符合“C”，并 进方案，承担指导、检1.职能部门对重点部门、关键环节、重点时段的质量安全管理工作进行季度检查与查、考核和评价医疗保年度评价，有记录（见3.2.1）。 健质量管理工作，严格2.有多部门质量管理协调机制。 记录，定期分析，及时【A】符合“B”，并 反馈，落实整改，并建职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用立多部门质量管理协质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，调机制。 并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。 3.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 3.1.3.1 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】 1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。 2.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 【B】符合“C”，并 1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于： (1)医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录； (2)手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动； (3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标； (4)特定（单）病种质量监控指标。 2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。 【A】符合“B”，并 各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。 二、质量管理与持续改进
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