出 现畸形, 稍活动可感骨擦音。右腕下垂, 各指掌指关节不能伸直, 拇指不能伸直, 手背桡侧皮肤感觉麻木。X 线拍片示右肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折并桡神经损伤。
问题:
肱骨中段骨折最易损伤什么结构? 为什么?
为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸? 为什么右手背桡侧皮肤感觉麻木? 若实行内固定术治疗骨折 应作 什么切 口? 须 经哪些 层次 方可 暴露骨 折部 位? 应注 意避免损伤哪些结构?
病例分析:
肱骨常因直接或间接暴力所致发生骨折。 在肱骨 干中、下 1 /3 段交 界处后 外侧 有一桡 神经 沟, 沟内有桡神经和肱深动脉相伴而行。因此, 肱骨中段骨折时易损伤桡神经及肱深动脉。
本例患者因骑车时被汽车撞倒在地。右臂中 部隆 起, 出 现畸 形, 有骨擦 音, 说明 右肱骨 已经 骨折, X 线拍片已证实系右肱骨中段骨折。患者右腕下垂, 各掌指关节不能伸直, 拇指不能 伸直,手背桡侧皮肤感觉麻木, 提示已发生骨折伴有桡神经损伤。 桡神经支配肱三头肌、肱桡肌和前臂肌后群。桡神经在臂部损伤, 引起肱桡肌和前臂肌后群的瘫痪。前臂肌后群几乎都 跨过 腕关 节的 后方, 故这 些肌 肉瘫 痪 后不 能伸 腕, 当 患者 将臂 抬起 时, 手和指呈下垂状, 临床称为腕下垂。肱桡肌属于前臂前群的肌肉, 是强而有力的屈肘肌, 但由桡神经支配。此肌瘫痪时, 影响肘关节的屈曲, 尤其 是前 臂处于 既不 旋前, 也不 旋后 的中间 位置 时, 患者屈肘会感到困难。除前臂伸腕肌之外, 指 伸肌、小指 伸肌、拇 短伸肌、拇 长伸 肌和示 指伸 肌等均由桡神经支配, 故患者各掌指关节不能伸, 拇指亦不能伸直。桡神经中的感觉纤维分布于手背桡侧半和桡侧 2 个半指近 节的皮 肤。由于周围神经在皮肤的分布区互相之间有重叠, 单独由桡神经分布的范围实际上很小, 因此桡神经受损时, 主要表现在 手背“ 虎口”区的感觉缺失。拇指和示指中、远节背面的感觉是正中神经分布, 故手指无感觉障碍。 肱深动脉与桡神经相伴走行于桡神经沟内, 肱骨 干骨折 时, 不仅 能损伤 桡神 经, 同时也 能损伤肱深
固定和功能锻炼。复位 的方 法有手 法复 位和 动脉, 从而造成患肢局部肿胀。骨折治疗的原则是复位、
切开复 位。用手 法使骨折复位, 称手法复位。手法复位失败者, 可采用切开复位内固定。本例病人若采用切开复位内 固定, 则取仰卧患肢外展位。以骨折处为中心, 在臂外侧作纵切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋 膜, 将三角肌、肱三头肌外侧头拉向外, 肱三头肌内侧头向内拉开, 纵分肱肌外侧部, 暴露骨折处。 然后作内固定。术中应注意勿损伤头静脉及桡神经和肱深动脉等。
病例三: 肱骨髁上骨折
患者女性, 65 岁, 退休 职 工; 因 不 慎摔 倒, 右 肘 部肿 胀、疼 痛 急 诊入 院。自 诉 走 路时 不 慎摔 倒,
右侧肘部撞到石板路面, 当时疼痛难忍, 家人急送医院。
检查所见患者系老年女性, 体型肥胖, 右肘部 肿胀 明显, 大面 积淤 斑, 压 痛, 肘关 节呈半 屈位畸形, 活动受限, 肘后三角存在, 有骨擦音。桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白、发凉, 右手内侧缘和 小指麻木, 痛觉消失。X 线片示右肱骨髁上粉碎 性骨 折。诊断 为右 肱骨 髁上粉 碎性 骨折并 桡动 脉和尺神经损伤。
问题:
根据所学知识, 患者右手内侧和小指麻木、痛觉丧失的原因是什么? 患者桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白说明是损伤了什么结构?
病例分析:
肱骨下端扁而且宽, 前面有冠状窝, 后面有鹰嘴窝, 二者之间仅有一层薄骨板, 故肱骨髁上易 发生骨折。肱动、静脉和正中神经从臂下段内侧逐渐转向肘窝前面, 尺神经和桡神经分别与肱骨
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的内、外上髁邻近。因此, 肱骨髁上骨折可能损伤上述结构。
本例病人为老年患者, 因摔倒, 右侧肘部着地 而致 肘部肿 胀、淤血、肘关 节呈 半屈 曲畸形, 有骨擦音, X 线拍片示为髁上骨折。患者桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白、发凉, 右手内侧缘 和小指 麻木, 痛觉消失, 提示有肱动脉和尺神经的损伤。
肱动脉行于肱二头肌内侧沟中, 由肱动脉发出的尺侧上副动脉与尺神经伴行, 在肱骨内上髁 上方又有尺侧下副动脉发出。该患者为较严重的粉碎性骨折, 肱动脉、尺侧上副动脉和尺侧下副动脉都有被损伤的可能。结 合该 患者 有手 部皮 肤 苍白、发 凉, 医 生不 能触 及其 桡 动脉 搏动 的症 状, 判断很可能为肱动脉损伤。
尺神经发自臂丛内侧束, 沿臂内侧下行至臂下部 1 / 3 段时转向后方, 贴近肱骨经过尺神经沟 再转向前方。因此, 当肱骨内上髁上方骨折时, 最易损伤尺神经。
尺神经内含有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维分布于手掌及手背的尺侧半, 小指、环指背面 和掌面、中指背面皮肤。由于环指和中指都有与正中神经的交叉分布, 因此该患者只有右手内侧 缘和小指的痛觉消失。肱骨髁上骨折的治疗仍以手法复位和外固定为主, 对于伴有肱动脉严重损伤者, 应迅速手术探查, 作相应的紧急处理。
病例四: 左侧腕管综合征
患者女性, 45 岁, 工人; 因左手 掌外 侧及 外侧三 个半 手指麻 木、疼痛 半 年入 院。患 者半 年前 无明显诱因出现左手掌外侧麻木、疼痛, 继而左手拇指、示指、中指掌面及环指外侧出现刺痛和烧 灼痛, 症 状逐 渐加重, 以夜间 疼痛 为重, 影响 睡眠。 患者近 来感 到左 拇指无 力, 运动 不如以 前灵 活。
检查所见: 左手鱼际变平, 鱼际肌萎缩, 拇指对 掌功能 受限, 左 手掌外 侧、拇指、示 指、中 指掌 面及环指外侧触觉及痛觉减退。轻叩腕掌侧有向手掌的过电 感, 压迫腕部 ( 屈肌 支持带) 处放电 感加重。辅助检查: X 线片未见明显的骨质异常。诊断为左侧腕管综合征。
问题:
腕管是如何构成的? 通过哪些结构?
腕管综合征为什么会引起上述区域的感觉异常?
腕管综合征为什么会引起鱼际肌萎缩, 拇指运动受限?
病例分析:
腕管由腕前区的屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈 肌腱和正中神经通过。正中神经位置最表浅, 位于屈 肌支 持带与 其他 肌腱 之间。腕 管综合 征是 指正中神经在腕骨内受压而表现出的一组症状和体征。正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以 外的鱼际诸肌、第 1 2 蚓状肌及掌心、、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背皮肤。
本例患者所出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关。患者左手掌外侧及桡侧三个半 指麻木, 疼痛, 此处正是正中神经在手上的皮肤分布区; 左拇指无力, 运动受限, 鱼际变平, 鱼际肌 萎缩等, 均因正中神经的返支支配与此有关的肌肉。
腕管本身变小或管内容物增多, 体积变大等均可压迫管内容物, 包括正中神经。管腔变小可 因腕部骨折、脱位等原因造成; 管内容物增多、体积增 大可因 腱鞘 囊肿、脂肪 瘤等 各种 原因造 成。 长期过度用力使用腕部, 如木工、厨工等亦可引起腕管综合征。
病例五: 左掌中间隙感染
患者男性, 32 岁, 木工; 因左 手掌刺 伤 5 天, 手 掌肿 胀, 活 动受 限, 发热 3 天 入院。 患者 5 天 前工作时不慎被木刺刺伤手掌 部, 当时 拔出木 刺, 未进 一步诊 治。3 天前, 左 手 掌面 肿胀, 疼
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痛, 中指、环指和小指不能主动活动, 伴头痛、乏力, 发热。检查所见: 左手掌及手背肿胀, 掌心凹陷
受限并且引起疼 痛。体温 消 失, 压痛 明显。中 指、环指和 小指 呈半 屈曲状 态,主动及被动活动均
38 .5 ℃。血常规示白细 胞 21.0× 10^9/L中性粒细胞 8 9.5 % , X 线片未见明显的手部骨质异常。诊断为左掌中间隙感染。
问题:
掌中间隙感染的诊断依据是什么? 说明掌中间隙的位置与境界?
如果掌中间隙感染得不到控制, 会蔓延到何处?
病例分析:
在手掌部, 从掌腱膜的内侧和外侧向深处发出内侧肌间隔和外侧肌间隔, 分别附于第 5 掌
骨 和第 1 掌骨, 将手掌分成 3 个筋膜鞘, 即外侧鞘、中 间鞘 和内侧 鞘。中 间鞘由 掌腱 膜, 掌内、外侧肌间隔, 骨间掌侧筋膜内侧半及拇收肌筋膜共同围 成。在中间 鞘内 有外 侧的鱼 际间 隙和内 侧的 掌中间隙两个筋膜间隙。两间隙以掌中隔为界。掌中间隙位于中间鞘尺侧半的深方。其前界自桡侧起, 依次为中指、环指和小指屈肌腱, 第 2 ～4 蚓 状肌 和手掌 的血 管神经; 后 界为 掌中间 隔后 部, 第 3 和第 4 掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜; 内侧界为内侧肌间隔; 外侧界为掌中隔前部。掌中间隙向远侧沿第 2 ～4 蚓状肌鞘与第 2 ～4 指 蹼间 隙相通, 可 通向 手背。掌 中间隙 的近 侧可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。故间隙内的感染可经上述渠道蔓延。掌中间隙感染, 多是中指和环指腱鞘炎引起, 也可因直接刺伤而发生感染。感染发生后手掌 心正常凹陷消失, 皮肤紧张, 隆起, 压痛明显。中指、环指 和小指 处于 半屈位, 被 动伸 指可引 起剧痛。手背肿胀, 全身症状明显, 如高热、头痛、白细胞计数增加等。 本例病人有手掌刺伤史, 有高热、头痛、乏力等全身感染症状。局部手掌肿胀、疼痛, 中指、环指和小指活动受限等体征, 白细胞增高, 故可诊断为掌中间隙感染。 本例病人治疗可用大量抗生素。如短期内 无好转, 应 及早切 开引 流。切口 选在 中指与 环指指间的指蹼, 切口不应超过手掌远侧横纹, 以免损伤掌浅弓, 纵行切开皮肤、浅筋膜、掌腱膜, 用止 血钳分开指屈肌腱, 便可进入掌中间隙。
第 八 章 下肢
病例一: 髋关节后脱位
患者男性, 35 岁, 汽车司机; 因 车祸 右髋 部疼痛, 不 能站 立急诊 入院。 患者 在 驾车 行驶 中突 然
与对面来车相撞, 当即觉右髋部疼痛难忍, 活动受限。
检查所见右下肢缩短, 右髋部肿胀, 有触痛, 髋关节处于屈曲、内收、内旋畸形; 在臀部可摸到 上移的股骨头, 大转子上移; X 线片显示为髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折。
问题:
根据所学知识说明髋关节后脱位的机理。 髋关节后脱位可能损伤什么神经? 损伤后可导致什么后果?
病例分析:
髋关节由髋臼和股骨头构成。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇, 以加深髋臼的深度。 股骨头的关节面约为圆球的 2 / 3 , 几 乎全部 纳入 髋臼 内。关节 囊向上 附着 于髋 臼 缘和 髋臼 横韧 带, 向下附着于股骨颈。髋关节周围有坚强的韧带和 强壮的 肌肉, 因 此, 只有强 大的 暴力才 能引 起髋关节脱位。主要发生在车祸中。
按股骨头脱位后的方向, 可分为髋关节前、后和中心脱位。髋关节后脱位比较常见。当车辆 高
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速运行发生事故时, 患者多处于屈膝及髋关节屈曲 内收位, 股 骨轻 度内旋 状态, 当 膝关节 突然 遭受暴力时, 股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱处脱出, 造成后脱位。
本例病人在本次车祸时, 髋关节处于屈曲位、大腿呈 内收内 旋状 态, 当其左 下肢 处于上 述位 置时很可能碰到仪表盘, 结果 撞击 力量 沿着 股 骨传 导, 使股 骨 头后 移, 撞击 髋臼 后 缘及 髋臼 唇。 如果外力较大, 股骨头甚至可以超过髋臼, 此时股 骨头只 有关节 囊覆 盖, 关节囊 的后 下方很 可能 被撕破。股骨头则由髂股韧带和坐股韧带之间的薄弱区穿出。从而在形成股骨头后脱位的同时 并发髋臼后缘和髋臼唇骨折。此时, 由于股骨头脱离了髋臼, 故在臀部表面可触及。
髋关节的后方与坐骨神经关系密切, 因此, 后 脱位时 坐骨神 经易 于损伤, 在 合并 有髋臼 骨折时发生率更高。坐骨神经是人体最大、最长的神经, 发自骶丛, 经坐骨大切迹的下部出盆腔, 大多 数以单干形式出梨状肌下孔, 在坐骨结节与大转子 之间下 降并 延续至 大腿 的下1 / 3 , 分为胫 神经 和腓总神经二终末支。坐骨神经完全损伤可致股 后肌群 和小腿 的肌 肉瘫痪, 使 足和 足趾的 活动 完全消失。亦可导致由坐骨神经支 配的 小腿 和除足 内侧 缘( 由 股神 经的 终支 之一 隐神 经支 配) 以外的皮肤麻木。临床上坐骨神经完全损伤非 常罕见, 一 般多为 不完 全损 伤。由于 损伤的 程度不同, 可以出现不同的临床表现。髋关节脱位应在全麻下进行复位, 也可切开复位, 内固定, 临床上应根据病人情况决定。
病例二: 股骨颈骨折
患者女性, 72 岁, 退休教师; 摔 倒后 右下 肢不能 动 2 小 时急 诊入 院。患 者不 慎 摔倒, 右 髋部 剧
烈疼痛, 不能站立。
检查所见患者系老年女性, 一般状况良好, 右下肢呈外旋畸形, 缩短, 髋部肿胀明显, 压痛, 股 骨大转子明显突出, 顶端在 Nelaton 线之上。X 线片 显示股 骨颈 骨折, 骨 折线正 好位 于股骨 头下 方、股骨颈最高点, 且骨盆及股骨有明显脱钙( 骨质疏松) 。诊断为股骨颈骨折。
问题:
根据髋关节的结构, 股骨颈骨折可分为哪几类? 该患者应属哪种骨折? 为什么老年人易发生股骨颈骨折?
若手术治疗股骨颈骨折应作何切口? 须经哪些层次和结构方可显露股骨颈?
病例分析:
股骨颈骨折是一种常见的老年人的损伤。损伤原因主要是在绊倒时, 扭转伤肢, 暴力传导至 股骨颈, 引起断裂。髋关节囊与髂股韧带包裹髋关 节的 前上方。 关节 的后、上、内方 由关节 囊和 坐股韧带覆盖, 而后、外、下方则暴露于关节囊之外。所以股骨颈骨折可分为囊内、囊外和混合性骨折 3 种类型。
本例病人是一位老年女性, 她在绊倒时, 髋部扭转力造成了股骨最易骨折的部位—股骨颈 的骨折。患肢外旋和缩短是股骨颈骨折典型的 临床表 现。这种 外旋 是由于 股骨 颈与 体分离, 股 骨颈干角变小导致下肢轴线的改变所引起的; 患肢缩 短则是由 于连 接髋 骨与股 骨的 肌肉在 外伤 的刺激下痉挛向上牵拉所致。
股骨颈除其内侧骨密质较厚而坚硬外, 其余均以骨松质为主, 且在重力的传导中承受应力较 大。成年人随着年龄的增长, 骨组织逐渐趋于疏松, 在老年男性和绝经后女性由于骨代谢的吸收 多于合成, 骨质疏松尤为明显。所以老年人在受到很 小的 外力时 便会 导致 股骨颈 骨折。股 骨颈 的血供主要来自旋股外侧、内侧动脉, 这些动脉的分支在髋关节囊的滑膜中走行。股骨滋养动脉 在髓腔内上行, 于股骨颈处与其他动脉相吻合。不等数 量的血 液通 过走 行在股 骨头 韧带中 的闭 孔动脉的分支营养股骨头, 称为股骨头韧带动脉。股骨颈骨折时, 此韧带可能断裂。该血管在老 年患者中常常有栓塞, 因此通常无作用。股骨颈骨折时上述血管易受损, 血供减少可造成骨折不 愈合、延迟愈合和股骨头缺 血性 坏 死 ( 由 于 血供 较 差导 致 的股 骨 头骨 细 胞 坏死、碎裂 和 塌陷 ) 。 总之骨折愈接
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近股骨头, 发生缺血的机会愈多。特别是囊内骨折 ( 股骨 颈较高位 置) 由于 通常受 血液供应的影响, 几乎经常出现愈合问题, 因此处理这类患者时就应特别细心。
X 线拍片显示骨折线正好位于股骨头下方, 股骨颈最高点, 提示该病人属股骨颈囊内骨折。 股骨颈骨折可作牵引 治疗。 对于 年龄 偏大 的 病人, 如 全身 情 况许 可, 可作 人 工股 骨头 置换术。手术可采用髋关节前外侧切口、外侧切口和后外侧切口。主要根据手术需要, 以及医生的手术习惯。如作前外侧切口, 自髂嵴中点开始, 沿髂嵴 外缘 向前切 至髂 前上棘, 再 沿大 腿前外 侧向下切开适当的一段。依次切开皮肤、浅筋膜, 经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙分离抵达髋关节。将髂 骨外面的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌剥离, 切开髋关节囊, 进入关节腔, 显露股骨颈。
病例三: 股骨干骨折
患者男性, 30 岁, 建筑工人; 因 施工 中墙 壁倒塌, 砸 伤左 下肢而 急诊 入 院。患 者左 侧大 腿缩 短, 疼痛剧烈, 上 1 / 3 段肿胀明显, 畸形, 压痛, 有骨擦音, X 线片显示左股骨上段骨折。
问题:
根据所学知识, 试分析该患者骨折的近段和远段的移位情况。 若采用手术作内固定治疗应在何处作切口? 为什么? 手术须经过哪些层次方可显露骨折断端? 术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
股骨是人体中最长的管状骨, 骨干向前、外略呈弧形, 中 1 / 3 处前弯较明显, 此弧线有利于股 四头肌发挥其伸膝作用。股骨干上 1 / 3 和下 1 / 3 处皮 质较薄, 髓 腔较 宽, 中 1 / 3 皮质较 厚, 髓腔较窄。股骨近端大小转子及转子间窝均有肌肉附着, 股骨干后面中央有纵行粗线, 为大腿肌肉及 肌间隔的附着处, 有加强股骨干坚固性的作用。
股骨骨折是常见的多发病, 由于受暴力作用和肌 肉不同 方向 的牵 引, 骨 折常 发生 严重移 位。 如股骨上 1 / 3 骨折后, 骨折的近段受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉, 可发 生屈曲、旋外和外展, 而骨折的远段则受内收肌群 的牵 拉而向 上、向后、向内 移位, 导 致向外 成角和短缩畸形。股骨中 1 / 3 骨折后, 断端除重叠畸 形外, 其 位置移 动无 一定规 律, 其畸 形主要 是由 暴力的撞击方向而定。骨折不完全分离时, 断端多因 内收 肌的作 用呈 凸向 外侧的 成角 畸形。股骨下 1 / 3 骨折后, 骨折的远段受腓肠肌牵拉而向后倾斜, 突入腘窝内, 常可压迫或刺伤腘血管。 股骨干骨折病人绝大多数可采用非手术治疗。对于股骨上、中 1 / 3 横断骨折, 可用髓内针作内固定。手术可采用股 部外 侧入 路。沿 股骨 大转 子与 外 上髁 之连 线作 切口, 长 度 示需 要而 定。 依次切开皮肤、浅筋膜、髂胫束, 沿肌纤维方向分开股 外侧肌 和深 层的 股中间 肌, 即可 暴露股 骨,
然后施行手术。此入路为最常用的手术入路, 其优点是可暴露股骨干全长, 或暴露股骨干之某一 段。另外, 此切口处无重要血管、神经, 损伤较小。术中 可能会 遇到 旋股 外侧动 脉的 分支和 膝上 动脉, 注意结扎, 以防出血。
病例四: 胫腓骨上段骨折
患者男性, 26 岁, 搬运工人; 右小腿被重物砸伤 2 小时急 诊入院。 患者在装 运货物时 不慎被
一货箱砸伤右小腿, 当时疼痛剧烈, 不能站立。
检查所见右小腿上部皮下淤血、肿胀、压痛, 有骨擦音, 膝关节活动受限, 足不能背屈, 小腿外侧和足背感觉丧失, 足背动脉搏动消失。X 线片显示胫骨上 1 /3 骨折, 腓骨颈骨折。
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