外科学病例分析题

病例分析

住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 2. 诊断:疾病:肝硬变门脉高压,食管静脉曲

张破裂出血 答案:问诊内容 (1)现病史

根据主诉及相关鉴别询问 1 呕血的性质、量、次数

2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史 ④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因 (2)诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过

③ 是否做过上消化道造影相关病史 (1)胃部疾病史 (2)胆道疾病史 (3)药物过敏史

2.男性,57 岁.左季肋部被汽车撞伤5 小时,口渴、心悸、头晕1 小时。患者5 小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1 小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。查体:T 37.0℃,P 110 次/分,Bp 92/60mmHg。神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。化验:Hb 80g/L,WBC 90×109/L。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:1、诊断及诊断依据:

(1)诊断:脾破裂,①腹腔内出血;②左胸肋骨骨折。

(2)诊断依据:①左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折;②腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。 2、鉴别诊断:

(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 (2)其他腹腔脏器损伤:肝、小肠。 (3)血胸。3、进一步检查: (1)腹部B 超,腹部平片。 (2)胸片。

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(3)腹腔穿刺。 4、治疗原则:

(1)严密观察病情,防止休克,必要时输血。 (2)开腹探查:脾切除。

(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。 3.女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10 天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案:

1、诊断:疾病:梗阻性黄疸 2、问诊内容: (1)现病史

根据主诉及相关鉴别询问 ① 有无肝炎接触史,药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄 ④ 食欲,体重和睡眠情况

(2)诊疗经过① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 (3)相关病史 1 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史

病例分析

③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者,35 岁,反复发作伴右上腹痛5 年,本次发病三天,伴黄疸,超声提示胆囊内多个强光团伴声影,移动(+),胆总管直径1.0CM。1) 最可能的诊断是什么?2) 若行手术治疗,术式是什么?3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些? 答案:

1) 最可能的诊断是什么? 胆囊结石,胆总管继发结石 2) 若行手术治疗,术式是什么? 胆囊切除术,胆总管探察,取石T 管引流术 3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些?

有两种方法:留置T 管至7 周以后,经T 管窦道胆道道镜取石;可行EST 切开取石。

2.女性,55 岁,右上腹持续疼痛一周,加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛,未予治疗,昨天中午吃煎鸡蛋后上

述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐。发热38 度左右,无畏寒,寒战。大便稀,无脓血。小便正常。既往无心肺疾患,无肝胆病史。查体:T 38.5℃,P 90 次/分,R 18 次/分,BP 120/90mmHg。急性病容,表情痛苦,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约5cm 直径大小之包块边缘,触痛,Murphy 征(+)。肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音较弱。

辅助检查:Hb 120g/L,WBC 16.2×109/L,N 89%。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案:

(1)诊断及诊断依据: 诊断:急性胆囊炎。

诊断依据:①发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热。②右肋下可及压痛之包块,局限性肌紧张,Murphy 征(+)。③WBC 上升,中性粒细胞增高。 (2)鉴别诊断:

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①胃扩张,胃炎或穿孔。 ②肝脓肿。 ③急性胰腺炎。 (3)进一步检查:

①腹告口B 超、CT。②血尿淀粉酶,肝功能。③腹部立位x 线片。 (4)治疗原则: ①抗感染,利胆治疗。 ②开腹探查:胆囊切除术。 ③对症治疗。

3.女性,44 岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2 天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案:

(1)诊断:疾病:胆总管结石并发感染 (2)问诊内容 现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射) ② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变

③ 发热类型、程度,是否伴有寒战

病例分析

④ 有无肝炎接触史,药物中毒史 诊疗经过 ① 急诊诊治情况

② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况 (3)相关病史 ① 肝胆系统疾病史 ② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史

【病例分析题】

1. 简要病史:男性,56 岁,巩膜、皮肤黄染一个月

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案:

(1)诊断:疾病:梗阻性黄疸(胰头癌) (2)问诊内容 现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史,药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过 ②

内科、传染科诊疗情况

② 影像学诊断情况 (3)相关病史 ① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史 ③ 药物过敏史

2.男性,45 岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6 小时

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案:

(1)诊断:疾病:急性胰腺炎 (2)问诊内容 现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况:部位及放射部位、性质、程度

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② 有无进食油腻饮食或饮酒史

③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④ 二便情况 诊疗经过 ① 内科诊治过程

② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况 (3)相关病史 ① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史 ③

酒精性肝病史及药物过敏史引起。

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