病例分析
住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？ 2. 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲
张破裂出血 答案：问诊内容 （1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问 1 呕血的性质、量、次数
2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史 ④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因 （2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过
③ 是否做过上消化道造影相关病史 (1)胃部疾病史 (2)胆道疾病史 (3)药物过敏史
2.男性，57 岁．左季肋部被汽车撞伤5 小时，口渴、心悸、头晕1 小时。患者5 小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。
诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37.0℃，P 110 次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。
（2）诊断依据：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。 2、鉴别诊断：
（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 （2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。 （3）血胸。3、进一步检查： （1）腹部B 超，腹部平片。 （2）胸片。
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（3）腹腔穿刺。 4、治疗原则：
（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。 （2）开腹探查：脾切除。
（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。 3.女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10 天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
1、诊断：疾病：梗阻性黄疸 2、问诊内容: （1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问 ① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况
（2）诊疗经过① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 （3）相关病史 1 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史
病例分析
③药物过敏史
【病例分析题】
1.女患者，35 岁，反复发作伴右上腹痛5 年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1) 最可能的诊断是什么？2) 若行手术治疗，术式是什么？3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：
1） 最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石 2） 若行手术治疗，术式是什么？ 胆囊切除术，胆总管探察，取石T 管引流术 3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？
有两种方法：留置T 管至7 周以后，经T 管窦道胆道道镜取石;可行EST 切开取石。
2.女性，55 岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上
述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38 度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T 38.5℃，P 90 次/分，R 18 次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm 直径大小之包块边缘，触痛，Murphy 征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案：
（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy 征(+)。③WBC 上升，中性粒细胞增高。 （2）鉴别诊断：
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①胃扩张，胃炎或穿孔。 ②肝脓肿。 ③急性胰腺炎。 （3）进一步检查：
①腹告口B 超、CT。②血尿淀粉酶，肝功能。③腹部立位x 线片。 （4）治疗原则： ①抗感染，利胆治疗。 ②开腹探查：胆囊切除术。 ③对症治疗。
3．女性，44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2 天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？ 答案：
（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染 （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) ② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变
③ 发热类型、程度，是否伴有寒战
病例分析
④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过 ① 急诊诊治情况
② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 肝胆系统疾病史 ② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史
【病例分析题】
1. 简要病史：男性，56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过 ②
内科、传染科诊疗情况
② 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史 ③ 药物过敏史
2.男性,45 岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6 小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：急性胰腺炎 （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度
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② 有无进食油腻饮食或饮酒史
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④ 二便情况 诊疗经过 ① 内科诊治过程
② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史 ③
酒精性肝病史及药物过敏史引起。
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