试论民事审判实务中医疗损害赔偿的若干问题
随着国务院公布的新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）于2002年9月1日起正式施行以来，各级法院受理的由于医疗损害赔偿而提起民事诉讼的案件数量大副上升。《条例》在一些原则问题的规定上都与以往施行的《医疗事故处理办法》有较大的改变，对医疗事故的概念、医疗事故的鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿以及医疗事故处理程序等均作了新的界定，实践操作性明显加强，更有利于合理、有效地处理医疗纠纷。正确理解和适用法律和行政性法律规范，才能妥善处理好此类案件。医疗损害赔偿案件的法律关系复杂，所涉利益巨大，深入研究和正确处理这类案件，是当前各级人民法院所要面临的一个重要课题。
一、医疗事故责任性质的认定问题
正确理解医疗事故的性质是处理《民法通则》和《条例》关系的关键，也是审判诸活动的关键。关于医疗事故的性质，理论界有不同的认识。概括起来主要有以下观点：第一种认为，患者与医疗单位是一种事实上的合同关系。按照我国现行法律规定，医疗事故的民事责任应看作违反合同的民事责任。因为医疗事故所损害的权利是人身权这种绝对权，它不仅可以发生在合同的履行过程中，也可以发生在合同订立的过程中，如因对急、重、危病人拒绝治疗等，因而属于特殊侵权行为。第二种认为，从请求权竞合的角度，医患之间的医疗关系具有双重属性，既表现为一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成患者人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成病员人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成患者人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般意义上的侵权和医疗合同的违约，但受害人不能同时兼有两项请求权，也不能就两项请求权选择，只能以《民法通则》的规定为依据，就侵权损害赔偿请求权为行使。我们认为医疗关系的本来性质，是一种契约关系，是一种民事法律关系。患者到医院就医所产生的是一种医疗服务关系，患者享有及时、正确得到医治的权利，负有支付医疗费的义务；医疗机构享有收取医疗费的权利，负有及时、正确、为患者医治的义务。医方出现医疗事故，显然未尽的是一种民事义务。按照医疗服务合同的角度，医院一方在医疗活动中，造成人身损害的事故，损害患者身体健康，甚至造成死亡，属于违约行为，应承担违约责任。但如果从医疗过失行为侵害公民健康权、生命权的角度，
医疗事故就是一种侵权行为，应承担侵权责任。新条例将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任。其中，该条例第二条明确规定：所谓“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”由此规定可以看出，新条例强调“过失”在构成医疗事故责任要件中的重要性，体现了过错责任原则作为我国侵权行为法最基本的归责原则精神，而依据我国合同法的规定，违约责任的归责原则规定为无过错责任原则。此外，新条例关于医疗事故赔偿项目中明确规定了“精神损害抚慰金”，即精神损害赔偿，但至今我国的立法和司法均未承认违约责任中包含有精神损害赔偿。从这些规定不难看出，在我国医疗损害赔偿民事责任的性质应为侵权责任，其归责原则为过错责任原则。按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗事故责任性质，这样更能够充分保护患者的合法利益。
二、医患双方举证责任的分配如何实现法治对“公平和效率”的追求问题
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已于2002年4月1日正式实施。其中规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须承担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果，这种负担举证责任的方式在民事法学上称作“举证责任倒置”。实行举证责任倒置的意义在于，通过将因果关系或过错的举证负担置于医院承担，加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛。一方面解决了患者提供证据能力存在的困难，另一方面能够有效地促使举证责任被倒置的当事人一方，即医疗机构，积极采取措施，预防和控制损害的发生。从诉讼的角度看，举证责任倒置的适用为法官查清案件事实真相并在此基础上作出公正的裁判提供了制度保障。
实行举行责任倒置，并没有免除原告的举证责任，只不过是举证责任在当事人之间的分工大小有所不同罢了。在此类纠纷中，原告对损害事实，损害后果负有举证责任，而对损害后果与医疗行为之间有无因果关系，被告有无过错等方面的举证，则是一项可选择的权利。但从最近几起医疗损害赔偿纠纷案件的审理情况来看，该类案件在责任分配上仍存在一定问题。例如，在一例输血感染丙肝的案件中，丙肝患者即原告了解到感染丙肝的主要途径是输血导致，而其诉称其唯一一次输血是十年前因车祸在某医院输过血，如今在丙肝病毒的潜伏
期内感染丙肝，由此推断十年前在某医院输的血有问题，从而将某医院推上被告席。这是一起发生于多年前的医疗行为，而损害结果是经多年后发现的医疗损害赔偿纠纷案件，医院需要患者在诊疗行为之前及之后的相关信息，才能从医学上证明医疗行为和损害结果之间的因果关系。譬如，患者是否在其他医疗机构曾输过血等，但医院的取证能力明显不足，它无法全部得知这若干多年内患者的活动情况。医院此时在举证能力上出现了与患者在“谁主张，谁举证”责任分配制度下相类似的困境。实践中，患者遭受的损害结果表现为多因一果，医院若希望举证证明多种原因的存在，势必需要患者的协助，而双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度，依据现行的证据规则，医院就会承担“举证不能”的法律后果即败诉。对于这个问题，笔者认为，举证责任的分配是通过民事法律条文具体规范的，但审判机关可以依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力，根据案件审理需要在具体案件中自由分配举证责任，尤其注意调整举证责任在当事人之间的轮换。审判实践中，法官不能僵化地理解举证责任倒置。
三、医疗事故鉴定的法律效力问题
审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。人民法院在审理这类案件时，存在两种错误的观念：
一是认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，在医疗纠纷举证责任倒置的情形下，医院只要不申请医疗事故技术鉴定，就是不能证明自己的医疗行为和损害结果无因果关系或自己的医疗无过错，就要承担“举证不能”的不利法律后果。
二是认为医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成医疗事故的，才可以要求赔偿。如果不构成医疗事故的，就不承担赔偿责任。
医疗事故鉴定，就其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。最高人民法院副院长李国光在全国民事审判工作会议上的讲话中指出，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。”之所以有人认为医疗事故鉴定结论是