编号：
基本养老保险关系转移接续申请表
公民身份
号 码 姓 名 性 别 原个人 编 号 户 籍 所在地 原参保 所在地 区名称 原参保地社保机构名称 原参保地社保机构 地址 参保单位（章）:
原参保地社 保机构行政 区划代码 原参保地社保机构联系电话 原参保地社保机构邮政编码 申请人（签字）：
联系电话： 联系电话：
年 月 日
年 月 日
编号：
基本养老保险关系转移接续申请表
姓 名 性 别 × × 公民身份号码 4 × 原个人编号 户籍所在地 原参保 所在地区名称 原参保地社 保机构行政 区划代码 原参保地社保机构名称 原参保地社保机构联系电话 原参保地 社保机构 地址 参保单位（章）: 联系电话：
年 月
日
原参保地社保机构邮政编码
申请人（签字）： 联系电话：
年 月 日
（落款中的参保单位和申请人，二选一即可）
编号：业务系统
生成
基本养老保险关系转移接续申请表（样版）
× ××××姓 名 王×× 性 别 × × 男 公民身份号码 原个人编号 户籍所在地 ××省××市×××街道 ××××××原参保 所在地区名称 ××省××市×××街道 原参保地社 保机构行政 区划代码 4××××× 原参保地社××省××市社会保险基金管保机构名称 理中心（局） 原参保地社保机构联系电话 07××—8××××××× 原参保地 社保机构 地址 参保单位（章）:
××省××市×××街道 原参保地社保× × × × 机构邮政编码 5
申请人（签字）：王×× 联系电话：1××××××××
×年×月×日
联系电话：0×××—××××××
×年×月× 日
（落款中的参保单位和申请人，二选一即可）