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国际航行船舶《连续概要记录》申请书
海事局：
（船舶）已在中华人民共和国登记注册（登记号码： 初次登记号码： ），船籍港： ，IMO编号： ，按照 《国际航行船舶配备<连续概要记录>规定》，现申请首次□/变更后□/毁损或
灭失□/变更船旗登记（注销登记情况）□/签发《连续概要记录》文件，并提交相关材料，请予核准。 船舶所有人 □ 光船承租人 □
（适用于从境外租进船舶） 申请人盖章： 船舶管理人 □
（经所有人或经营人授权） 年 月 日
一、提交申请材料情况
（一）首次申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 3、已填写的中英文表格1及其电子文档 □ 4、《船舶国籍证书》（或《临时国籍证书》）复印件 □ 5、《符合证明》（或《临时符合证明》）复印件 □ 5、《安全管理证书》（或《临时安全管理证书》）复印件 □ 6、《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》复印件 □ （二）变更后申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □ 2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 3、中英文《表格2》副本及其电子文档 □ 4、相关证明材料 □ （三）毁损或灭失申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □ 2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 3、书面报告和具体说明； □ 4、毁损或灭失的文件清单； □ 5、相关证明材料。 □ （四）变更船旗登记（注销登记情况）□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □ 2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 2、中英文《表格2》副本及其电子文档 □ 3、《船舶注销登记证明书》复印件 □ 4、下一船旗国政府主管机关的邮寄地址（适用转移境外船舶）； □ 5、相关证明材料。 □ 注：：适用项在□里打“√”，不使用项在□里打“╳”。 二、申请人联系方式 申请人邮政编码及地址：
联系部门/联络人： 联系电话/传真： 电子邮箱： 三、有关说明： （一）适用范围 1、自2004年7月1日起，所有中国籍国际航行客船和500总吨及以上的货船必须配备由船籍港船舶登记机关签发的《连续概要记录》。
2、对于2004年7月1日以前建造的船舶，《连续概要记录》应至少提供该船自2004年7月1日起的记录。 3、2009年1月1日起，根据《经修正的〈1974年国际海上人命安全公约〉》修正案（MSC.194(80)号决议〉和《保持连续概要记录（CSR）的格式和导则》修正案（（MSC.198(80)号决议〉的要求，将原《表格1》和《表格2》进行修订并启用。
（二）保存
1、船舶取得《连续概要记录》后应保持连续记录，所记载内容不得修改、删除或以任何方式擦除或涂改。 2、船舶买卖、变更船旗、光船租赁或变更经营人时，《连续概要记录》应留船保存，并随时可供检查。
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表格1
《连续概要记录》文件编号：
（船名），IMO 编号：
日期格式为年/月/日 1 本文件适用起始日期： 2 船旗国： 3 在该国的船舶登记日期： 4 船名： 5 船籍港： 6 船舶所有人： 登记地址： 7 登记船东识别号： 8 光船承租人： 登记地址： 9 《国际安全管理规则》所定义的公司名称： 登记地址： 开展安全管理活动的地址： 10 公司识别号： 11 船舶所入级的所有船级社的名称： （或《临时12 向经营该船的公司签发《符合证明》符合证明》）的主管机关的名称： 13 向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称： 14 向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称： 验证机构的名称（如不同）： 15 船舶在该国注销登记的日期： 16 备注： 兹证明上述记录在各方面均为正确 签发主管机关： 签发地点和日期： 授权官员签名： 授权官员姓名：
船舶于 （日期）收到本文件并附于《连续概要记录》中。 签字：
信息 026
FORM 1
CONTINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT NUMBER_______FOR THE SHIP
WITH IMO NUMBER: IMO _________
Dates should be in the format yyyy/mm/dd. Information 1 This document applies from (date): 2 Flag State: 3 Date of registration with the State indicated in 2: 4 Name of ship: 5 Port of registration: 6 Name of current registered owner(s): Registered address(es): 7 Registered Owner Identification Number: 8 If applicable, name of current registered bareboat charterer(s): Registered address(es): 9 Name of Company (International Safety Management): Registered address(es): Address(es) of its safety management activities: 10 Company Identification Number: 11 Name of all classification societies with which the ship is classed: 12 Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance: Body which carried out audit (if different): 13 Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Certificate: Body which carried out audit (if different): 14 Administration/Government/Recognized Security Organization which issued International Ship Security Certificate: Body which carried out verification (if different): 15 Date on which the ship ceased to be registered with the State indicated in 2: 16 Remarks: THIS IS TO CERTIFY THAT this record is correct in all respects Issued by the Administration of: Place and date of issue:
Signature of authorized person: Name of authorized person:
This document was received by the ship and attached to the ship’s CSR file on the following date (fill in): Signature: