□入院介绍（病房环境、设施□观察患肢末梢血运及感觉、□观察患肢末梢血运及感觉、等） 主要 护理 工作 □入院护理评估 □观察患肢制动情况及护理 □观察患者病情变化并及时报告医师 □心理与生活护理 □指导患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 运动情况并作相关记录 □心理与生活护理 □指导患者功能锻炼 运动情况并作相关记录 □心理与生活护理 □指导患者功能锻炼 □指导患者办理出院手续 □出院宣教
肝胆管结石急性发作期中医临床路径
路径说明：本路径适用于西医诊断为肝胆管结石的急性发作期（梗阻型和胆管炎型）肝胆蕴热证与肝胆湿热证的住院患者。
一、肝胆管结石急性发作期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象
西医诊断：第一诊断为肝胆管结石（ICD-10编码：K80.508）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断
参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。 2.疾病分期
（1）急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。
（2）静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。
3.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）》。
肝胆管结石急性发作期常见证候： 肝胆蕴热证 肝胆湿热证 肝胆热毒证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）》。
1. 诊断明确，第一诊断为肝胆管结石。
2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日≤14天。 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合肝胆管结石（ICD-10编码：K80.508）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一，中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。
3.患者同时患有其他疾病，但在住院期间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施时，可以进入本路径。
4.患者愿意接受本治疗方案。
5.合并胆囊结石、胆道狭窄、占位、癌变、其他非手术治疗不能解决的情况者不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）尿常规； （3）便常规+潜血；
（4）肝功能、肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶； （5）出凝血时间、凝血酶原时间； （6）尿淀粉酶； （7）心电图； （8）胸片； （9）心肌酶谱； （10）肝胆胰脾B超。 2.可选择的检查项目 （1）上腹CT平扫+增强； （2）上腹MRI； （3）MRCP； （4）肺功能；
（5）血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。 （八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药。 肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆。 肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.辨证选择中药肛门滴注、针灸等。 4.其他疗法：鼻胆管引流、胆管支架。 5.外科基础治疗。 6.护理：辨证施护。 （九）出院标准
1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重，出现发现感染性休克、肝脓肿、多脏器功能损害等严重并发症，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。
2.合并其他疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加者，退出本路径。
3.出现ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等并发症，需要特殊处理，退出本路径。
4.因患者或家属的意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、肝胆管结石急性发作期中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为肝胆管结石病急性发作期肝胆蕴热证、肝胆湿热证（ICD-10： K80.508） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第1天） □病史采集和体格检查 □采集中医四诊信息 □完成病历书写 □进行中医证候诊断 □急诊检查申请 □评估患者全身状况及合并症 □完善常规检查 □向患者或其受托人交待病情 年 月 日 （第2天） □上级医师查房，明确下一步诊疗计划 □完成入院检查 □根据化验检查结果评价主要脏器功能 □完成当日病程和查房记录 □向患者或其受托人交待病情、诊疗计划 长期医嘱： □相关脏器功能的维护 临时医嘱： □继续完善相关检查 □根据检查结果确定新的检查项目 □相关科室会诊 □必要时鼻胆管引流或胆管支架 年 月 日 （第3～5天） □上级医师查房 □完成三级查房记录 □确定诊断、评估病情 □胆道影像评估 □疗效评估 □中医辨证及方药调整 □完成病程和查房记录 □新的诊疗措施 □向患者或其受托人交待病情、疗效、诊疗方案 长期医嘱： □新的治疗措施 □饮食调整 临时医嘱： □复查血常规 □复查肝功、电解质 □复查胆道影像检查 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □外科护理常规 □分级护理 □禁食或流汁饮食 □中药汤剂 □中成药 □静脉点滴 □针灸治疗 □中药肛滴 □吸氧（必要时） □测BP、P、R Q2H（必要时） 临时医嘱： □血、尿、大便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱，感染性疾病筛查、肿瘤标记物、血气分析（必要时） □肝胆胰脾超声、心电图、胸片 □超声心动、肺功能、腹部CT、MRCP（必要时） □必要时鼻胆管引流或胆管支架