在电力设施保护区内施工作业许可申请表

申请人个人单位姓名名称身份证号住址联系电话法定代表人身份证号联系电话身份证号身份证号身份证号电话电话电话施工作业负责人工程监理负责人施工作业安全员施工作业内容及工期施工作业地点及范围可能危及的电力设施电力设施产权（管理）签字：（盖章）人意见年月日县（市、区）电力管理部负责人签字：（盖章）门意见年月日审批办公室意见（盖章）负责人签字：年月日首席服务官审批意见负责人签字：（盖章）年月日注：本表不够填写可另附纸。