肝门区胆管癌CT诊断及分析探讨
【摘要】 目的：探讨肝门区胆管癌的CT表现，提高对肝门区胆管癌的诊断水平，分析肝门区胆管癌的CT表现。方法：回顾分析12例经临床、病理证实的肝门胆管癌的资料。结果：浸润型5例，外生型6例，管内型1例，所有病灶均位于左右肝管汇合处，CT表现为肝内胆管不同程度的“软藤样”扩张，平扫仅34%病例显示肿块，增强扫描可见肿块呈缓慢持续强化。结论：增强CT检查是诊断肝门区胆管癌最有效、准确性高的检查方式，对肝门区胆管癌的诊断有重要价值。 肝门胆管癌是胆管癌中最常见的一种，指左右肝管汇合部及肝总管近端2CM的肿瘤，是引起梗阻性黄疽的常见原因之一；该病症状隐匿，常在出现黄疽后才来就医，多属晚期，预后差，这是肝内胆管癌危害较重的原因之一。随着影像技术的不断发展，螺旋CT动态增强扫描及图象后处理技术的使用，对肝门胆管癌的术前诊断不断提高。本文回顾性分析我院经CT检查及随访病理证实的肝门胆管癌12例，总结其增强CT检查表现特征，以提高对该病的诊断水平。 1 资料与方法 1. 1一般资料
12例中，男7例，女5例，年龄45岁一68岁，平均年龄53岁，病人无乙型肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白为阴性。临床表现：:12例均有不同程度的黄疽，上腹不适、胀痛9例，消瘦、体重下降7例，无明显症状、进行性黄疽8例。病理诊断结果:腺癌6例，鳞癌5例，转移癌1例。 1. 2检查方法
采用美国GE公司64排CT660，全自动高压注射器，扫描范围自肝顶部至肾脏下缘。扫描条件:120kV，120ms，层厚5mm，层距5mm。肝门区采用薄层扫描，层厚及层距1.25mm。扫描前口服造影剂溶液600ml。；所有病例均扫描肝动脉期、门静脉期及延迟期。 2 结果
肝总管癌8例，肝管分叉部癌4例。CT均见到肝内胆管及左右肝管根部扩张，胆道癌肿扩张的胆总管突然中断。其中①浸润型5例，管壁呈不规则增厚，病变部位是在管壁所在处环形还有偏心性的表现向正常组织进行侵润的。其进行侵润的地方也很大，其边缘呈现不规则或光滑的表现，局部管壁呈偏心性增厚、僵硬。②外生型6例，显示肿块沿左右肝管浸润肝实质，胆管壁局限性增厚以至管腔呈鼠尾状狭窄；③管内型1例，肿块充填肝总管及左肝管，肝管明显增宽，但管壁尚完整。
12例增强扫描后清晰显示肝内外胆管扩张和胆管壁的增厚，扩张胆管内的结节状、乳头状肿块轻度至中度强化。4例肝门区淋巴结转移，局限性左肝胆管及分支呈柱状及囊状扩张伴左肝萎缩3例、胆囊出现增大的临床表现4例、胆囊出现结石的临床表现的2例、肝内胆管出现结石的临床表现1例。 3 讨论
肝总管，左、右肝管或其汇合处，这几个地方易于发生肝门区胆管癌。癌肿在生长中不断地向其汇合的所在地进行浸润，因为解剖的特点，其管径很小，癌肿的浸润致使其出现了阻塞的情况发生。发现此种情况一般都是病症已经到了晚期，所以对患者即使进行手术切除，效果也不会好于胆管中下段的肿瘤。胆管癌一般为腺癌，很少有未分化的情况，更为少数的为鳞癌和类癌。按肉眼所见的
形态分为3类：①弥漫型最多见，占全部胆管癌的2 /3，以管壁增厚和病变范围广泛为特点；②结节状常为单发；③乳头状，常多发，但少见。根据不同的病理类型肝门区胆管癌在CT上有不同的表现。 肝门区胆管癌CT表现特征：①肝内胆管扩张而胆总管无扩张，胆管梗阻部位常突然狭窄或出现截断现象，此为其特征性表现；②肝门区低或略低密度肿块影，动态增强扫描呈延迟强化，此为其特征性表现，也是区别其他肿瘤的鉴别要点；对于无明显肝门区肿块而肝门胆管管壁厚度超过5mm，应高度怀疑胆管癌的可能；③胆管壁增厚呈非对称性、不规则增厚，病变的中心区明显狭窄或闭塞，可呈特征性的“双轨征”或“染色体样”表现；④肝叶萎缩，以左侧为主；主要因胆管阻塞引起门静脉血流转向，并导致肝细胞代谢呈负氮平衡，肝细胞萎缩，另外梗阻后纤维化等共同导致肝叶萎缩；⑤胆囊的改变，若仅有肝内胆管扩张，则说明肝门部胆管梗阻，此时胆囊可萎缩或空虚；如胆囊增大，说明肿瘤已累及胆囊管或肝门部淋巴结肿大或转移灶压迫胆囊管；⑥侵犯和转移，文献报道肝门胆管癌为嗜血管性肿瘤，由于Glission系统的存在，导致对伴行的门静脉和肝动脉的侵袭，且其对血管的侵犯较具有特征性，即动脉异常为螺旋样动脉或局限性狭窄；门静脉异常为管壁浸润、缩窄或锥状闭塞；该病除了可直接浸润周围组织和器官，还可发生淋巴结和血行转移。
CT对肝门区胆管癌的检出率高于中下段癌。增强的操作可以清楚地显示出现肝内外胆管的表现，还可以看清肿瘤的所处的位置，可是并不可以看出肿瘤的图像，因胆管癌多系沿管壁浸润生长，当软组织肿块直径>1cm时CT方可显示。肝门处树根状浸润生长的肿块可明显强化，扩张胆管内的结节状或乳头状肿块可轻至中度强化。
CT对肝门区胆管癌手术可能性的评价：确定肝门区胆管癌的病变范围关系到能否进行手术切除。根据CT的表现:单侧性胆管扩张和单叶性肝萎缩，胆囊不大，无肝门区淋巴结转移，无门脉或下腔静脉癌栓者可进行手术切除，一旦双侧胆管扩张或双叶肝萎缩则说明肿瘤已累及双侧胆管。胆囊不缩小反而扩大也提示肿瘤累及胆囊管或转移性淋巴结压迫胆囊管，手术已不能进进行。
鉴别诊断：肝门胆管癌应与以下病变相鉴别。①邻近肝门部的原发性肝癌特别是胆管细胞型肝癌：靠近肝门区生长的肝癌有时压迫肝管造成肝内胆管的扩张，其表现与肝门胆管癌相似，但其增强扫描呈速升速降，而肝门胆管癌表现为肝门区肿块呈缓慢持续强化。②肝门区淋巴结转移：较大的转移淋巴结有时在肝总管或胆管分叉部引起高位梗阻，但增强扫描时淋巴结强化不明显或不强化，同时结合临床，鉴别并不困难。③肝门区转移癌：肝门区转移癌与肝门胆管癌CT表现类似，其鉴别须结合病史。④混合性胆管结石：其形态与软组织相似，用薄层扫描有可能发现周边高密度或高低相间年轮状，无强化，结石与胆管间常见一层含胆汁低密度影，肝内胆管扩张不及肿瘤明显，肝门胆管壁外脂肪间隙存在。⑤硬化性胆管炎：与早期胆管癌鉴别较为困难，早期胆管癌由于瘤体小，延迟征象不理想，鉴别时应结合间接征象及硬化性胆管炎肝内胆管呈节段性、串珠样扩张，胆管改变常呈渐进性，同时不伴有肝门区肿块等，并密切结合临床、超声、MRCP等其他影像检查综合分析作出诊断及鉴别诊断。
肝门部胆管癌起源于胆管上皮细胞，肝门区局部形成软组织结节或肿块，梗阻平面以上胆管扩张，多期扫描可见病灶延时强化。三维重建可从多角度更清晰地显示病灶。肝门区胆管癌多期增强扫描及三维重组图像具有一定特异性，只要掌握其特征，便可作出明确诊断。
综上所述，肝门区肝内胆管癌CT表现具有一定特异性，平扫表现为肝门区左右肝管汇合处单发或多发低密度影，以单发多见，密度较均匀，可见肝包膜回缩征及肝裂增宽，病变远段周围胆管“软藤样”扩张；动态增强扫描周边呈向心性增强的环形强化，病变内可见网格样、斑片样强化，门脉期可见轻度强化的胆管壁，延迟期肿块持续强化，病变密度高于肝实质密度，临床无肝硬化或肝炎病史，AFP不高。但仍需与肝细胞癌、转移瘤，肝血管瘤、肝脓肿等疾病相鉴别。研究结果显示，螺旋CT动态增强扫描及图像后处理技术的使用，可以清楚显示病灶、病变类型及与周围器官的关系，对肝门区胆管癌的诊断具有不可取代的价值。
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