受限空间现场监护人交接记录表
作业区域： 作业工作票编号： 监护人： 日 期 交接班时间 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 交班人签字 接班人签字 备 注
受限空间工具、材料进出登记表
地点： 施工班组： 序工具、材料名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 19 10 11 12 数 量 时 间 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分
进 场 签 名 数 量 出 场 时 间 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 签 名
受限空间作业前安全检查确认表
工作内容 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安全技术交底工作是否执行。 机械设备、安全工器具、材料是否符合《安规》要求。 是否配备合格的个人防护用品。 进入受限空间是否进行有毒有害、可燃气体检测，可燃物是否清除。 是否加装强制通风设备进行通风散热，受限空间温度是否达到安全允许条件。 施工电源是否按规范进行布置，照明是否符合要求，绝缘措施是否执行到位。 防火隔离措施是否到位。 现场是否配备专职监护人员，监护联络方式是否确定。 现场脚手架是否按规范搭设，孔洞、临边是否做好防坠隔离。 是否配备灭火器材，灭火设施是否到位。 是否完善逃生通道，逃生通道是否畅通。 安全监察员 技术负责人 工作负责人 安全措施内容 措施执行负责人 工作负责人 是/否 （√/×） 确认签名 项目生产经理签名/日期： 施工负责人签名/日期
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