产科诊疗常规
前置胎盘
概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。 分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。 一、临床症状及体征
1 症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。
2 体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，
易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
3 超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。 二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1 期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 ? 住院，绝对卧床休息
? 纠正贫血，如失血过多可输血。
? 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。 ? 孕34-35周，出血量<200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。
? 反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。
2 终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出
血>200ml。
? 剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。
? 阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性
出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。
胎盘早剥
一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥
离，称为胎盘早剥。 二、诊断要点：
1 病史 有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。 2 临床表现
1) 轻型：常为显性型或混合型。
a) 有少量阴道出血，有腹痛但轻微。
b) 血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 c) 产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。 2) 重型：常见于隐性型 a) 发病突然，腹痛明显。
b) 恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。 c) 阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。
d) 腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 e) 若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。 3 辅助检查
1) B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。 2) 实验室检查：
a) 血常规，凝血五项 b) 动态检测凝血功能
c) 尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。 一、治疗方案及原则
1 凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。
1) 严密观察血压、脉搏、呼吸。
2) 注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。 3) 胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。
4) B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。 2 纠正休克
1) 建立有效的静脉通道，补液。
2) 输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。 3 胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。
1) 轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，
应立即行剖宫产术。 2) 重型：立即剖宫产。
3) 剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐
减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。
4 防止产后出血及感染。
5 DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩
血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。
6 密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量<30ml/h，可静脉注射速尿20-40mg，并可
重复使用；必要时可进行人工肾透析。 7 注意原发病的治疗。
早产
一、定义：
先兆早产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时伴有宫颈的改变。
早产临产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。 早产（不可免早产）：妊娠满28周至不满37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大3cm以上。 二、早产预测方法：
1 超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产
宫颈超声测量正常值： 经腹测量3.2-3.5cm 经阴道测量3.2-4.8cm 经会阴测量2.9-3.5cm 2 胎儿纤连蛋白（fFN）
阳性判断标准：阴道后穹窿分泌物中≥50ng/ml为阳性
正常情况下妊娠20周前阳性，22-35周应为阴性，36周后可以为阳性 22-35周有早产症状，fFN阴性，一般2周内不会早产 三、先兆早产和早产处理：
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确定是否是真正的早产，并寻找诱发因素 1) 核对孕周
2) 监测子宫收缩情况，检查有无阴道出血和有无胎膜早破，确定胎位 3) 宫颈分泌物培养
4) B超测宫颈长度和内口有无漏斗形成，监测胎儿、胎盘情况 5) 必要时行阴道后穹窿分泌物fFN阴道后穹窿分泌物fFN测定 临床处理
1) 妊娠35周以上者，可待其自然分娩。
2) 妊娠35周以下，胎儿存活，无胎儿窘迫，应设法抑制宫缩，尽量延长孕周，应用
糖皮质激素促胎肺成熟，同时卧床休息，予镇静剂。 a) 糖皮质激素应用指征：妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；或孕周>34
周但临床证据证实胎肺未成熟者。
糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，q12hX4或羊膜腔内注射10mg一次。
注意糖皮质激素的副作用：升高血糖；降低母儿免疫。 b) 宫缩抑制药物种类和方法
目的：延长分娩48-72小时，使糖皮质激素起作用，不宜长期或联合使用。 ? 硫酸镁：
用法：首次剂量为半小时内点滴5g，以后静脉点滴2g/h，宫缩明显减弱后可改为1 g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝键反射，监测血镁浓度。 ? β肾上腺受体兴奋剂：
盐酸利托君
舒喘灵：首剂4.8mg，2.4mg，3次/日
绝对禁忌症：孕妇心脏病、子痫前期、产前大出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。 注意监测心电图、血糖、血钾、血压、脉搏、尿量。
? 心痛定：10mg，口服，3次/日。密切注意孕妇心律及血压变化。
3) 抗感染：对感染高危人群，如β链球菌携带者，有症状的滴虫性阴道炎，细菌性阴
道病可应用敏感抗生素或光谱抗生素。 分娩处理
依据产科指征选择分娩方式，尽量防止胎儿窘迫及颅内出血。阴道分娩者应缩短产程，行会阴切开术，必要时产钳助产。
胎儿娩出后注意保暖，按未成熟儿常规处理。儿科医生到场，做好抢救早产儿准备工作。
妊娠晚期引产与催产
妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。 一、妊娠晚期引产的指征：
母体方面
1. 妊娠高血压疾病：轻度、重度子痫前期胎儿已成熟，或重度子痫前期经保守治疗效果不
明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。