医疗管理一级质控评价标准 编号 病历书写质量（每月 病历书写质量分值1 =100-检查涉及内容 分值） 2 会诊记录质量 （3分） 7、医嘱、辅助检查单是否符合要求 8、授权委托书是否符合要求 1、会诊医师资质是否符合要求。0.5分 2、会诊是否及时。0.5分 3、是否有会诊医嘱。0.5分 4、会诊记录书写是否规范。0.5分 抽查各科会诊病历，检查会诊申请、会诊医嘱、会诊记录。 5、知情同意书是否符合要求 4、检查、治疗是否合理 3、病历书写内容是否符合要求 质控项目 评价要点和标准 1、项目填写是否齐全 2、病历书写是否按时完成 考核方法 得分 随机抽取病历2份，按运行病 历评分标准折算合计得分。1份乙级病历扣10分，丙级病历此项不得分。 5、会诊意见是否得到有效落实（分患方因素和医方因素）。1分 1、疑难、死亡病例、术前讨论是否及时。0.5分 3 疑难、死亡病例、术2、医护人员发言是否齐全。0.5分 前讨论制度落实 （3分） 3、讨论记录内容是否符合规范。0.5分 4、是否能将结论性意见记录于病历中。1分 5、是否真正讨论。0.5分 1、是否知晓医疗安全（不良）事件的分类及范围。0.5分 主动上报医疗不良2、是否及时上报。2分 4 事件 3、是否打印上报表。0.5分 （5分） 4、是否真正进行分析、讨论。2分 危急值报告制度落实（2分） 1、危急值报告登记本填写是否规范。0.5分 2、主管医师或值班医师是否第一时间对危急值进行处置。0.5分 查看科室《危急值报告登记 本》，现场询问危急值处理情OA查看科室上报是否及时。 及原始记录； 查看科室不良事件讨论记录本 抽查科室疑难、死亡、术前病 例讨论记录及原始记录。 5 3、危急值处理措施是否得当。0.5分 4、危急值处置过程及结果是否在病程记录或交接班记录中体现。1分 1、缺交接班记录。1分； 2、危重病例未连续交接班。0.5分 值班交接班制度的况，查阅病历。 检查科室的《交接班记录本》， 抽查科室现场参加科室交接班。空岗本项不得分。 6 落实（3分） 3、夜班有处置，但病历中未记录。0.5分； 4、交接班记录内容缺陷。0.5分 5、值班在岗。0.5分； 1、上报是否及时。0.5分 查看上报记录、管理记录。 7 住院超30天患者的2、是否有评价分析记录。0.5分 管理（2分） 3、科室是否能定期分析、总结，体现持续改进。1分 1、科室有培训计划。1分 查看科室业务学习培训记录 本，现场提问医务人员培训内8 业务学习（3分） 2、按计划进行落实。0.5分