主管护师考试辅导 外科护理学
第三十四章 食管癌病人的护理
第一节 解剖生理概要
食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成年人食管长约25～28cm，门齿距食管起点约15cm。 食管分为：
①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；
②胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。 食管有3处生理狭窄：
第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；
第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管； 第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。
该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。
食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。 胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。
食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配，食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管黏膜对机械性刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物愈粗糙，其蠕动愈有力。 常见的食管外科疾病包括食管肿瘤、腐蚀性食管烧伤、贲门失弛症等，其中最常见的为食管癌。
第二节 食管癌 病因
食管癌是常见的消化道癌肿，发病年龄多在40岁以上，男多于女。 1.化学物质 如长期进食含亚硝胺量较高的食物 2.生物因素 如某些真菌有致癌作用 3.缺乏某些微量元素 如铁、锌、氟、硒等 4.缺乏维生素 如维生素A
5.烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 6.遗传易感因素
病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，贲门部腺癌可向上延伸累及食管
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主管护师考试辅导 外科护理学 下段，大多为鳞癌。 1.分型
（1）髓质型：约占70%，恶性程度高 （2）蕈伞型：约占10% （3）溃疡型：约占2.8%
（4）缩窄型（硬化型）：约占4.4%
2.转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
（1）直接扩散：癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 （2）淋巴转移：癌细胞经黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。
（3）血行转移:通过血液循环向远处转移。 临床表现 1.症状
（1）早期：常无明显症状
仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。
（2）中晚期：表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织；最后出现恶病质。 2.体征
中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大 肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水征 辅助检查
1.食管吞钡X线双重对比造影
①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ②充盈缺损
③局限性管壁僵硬，蠕动中断 ④龛影
⑤食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张
2.脱落细胞学检查 用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%～95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
3.纤维食管镜检查 对已有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。
4.其他 CT、超声内镜检查（EUS）等，用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。
治疗原则：手术治疗为主，辅以放化疗等综合治疗
1.手术治疗 适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。
2.放射疗法 ①放射联合手术治疗，可增加手术切除率，能提高远期生存率。术前放疗后，间隔2～3周再做手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始放疗；②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变不长，能耐受放疗的病人。
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主管护师考试辅导 外科护理学 或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。 护理措施 1.术前护理
3.化学药物治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，可提高疗效，
（1）心理护理：紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降，加强与病人和家属的沟通。 （2）营养支持：
①口服：能口服者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。
②若病人仅能进食流质饮食或长期不能进食且营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
（3）保持口腔卫生 应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
（4）呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。 （5）胃肠道准备
1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症：术前1周抗生素口服 2）术前3天改流质饮食，术前1日禁食
3）进食滞留或反流者，术前1天冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。 4）结肠代食管手术病人，术前3～5天口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2天进食无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食
5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置入胃中。 2.术后护理
（1）监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1～2小时1次。
（2）呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。 食管癌术后，应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1天每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。
（3）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录：若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。待术后2～3天，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，胸腔内是否有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医师，行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。 （4）饮食护理 1）禁饮禁食：
①术后3～4天吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食； ②禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘； ③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养； ④术后3～4天待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。 2）饮食护理：
①停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，
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