四、处理 （一）妊娠期
1.双胎属高危妊娠，应定期产检，加强对母儿的监测。 2.尽早补充铁剂、钙剂、叶酸、维生素等预防贫血。
3.加强营养，监测胎儿生长情况，如发现胎儿生长迟缓，及时予以治疗。 4.孕晚期注意休息，防止早产及胎膜早破。出现先兆早产，及时保胎。 5.合并其他妊娠期并发症如妊高征、前置胎盘，按其原则及时治疗。 6.畸形应尽早发现，及时引产。
7.出现一胎死宫内，可监测凝血功能，凝血功能无异常，可继续期待另一活胎直至成熟。 （二）分娩期
1.分娩前确定胎位，如第一胎为头位，且只有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。如第一胎为臀位或横位，则剖宫产终止妊娠。
2.产程中注意宫缩情况，如出现宫缩乏力，及时处理。 3.监测胎心、胎位变化。
4.第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎失血。助手台下固定第二胎为纵产式，检查其先露部。注意阴道出血及子宫驰缓，及时发现胎盘早剥。
5.如第一胎娩出后15分钟第二胎尚未娩出，则行人工破膜术，注意破膜时防止脐带脱垂和胎盘早剥。加强宫缩，使第二胎尽快娩出。如出现胎儿窘迫，可用产钳助产或臀牵引术。 6.预防产后出血。第二胎前肩娩出后立即予以催产素10IU静推，加用催产素点滴，同时注意子宫收缩情况。
7.仔细检查胎盘是否完整，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有双胎输血综合征。
[教学互动]
通过讲解理论，并观看前置胎盘与胎盘早剥的录像片后，必然会产生一种感觉，这两种疾病好象分不清楚。因为它们在临床表现、处理原则及方法、护理诊断、护理措施等方面都有许多共同之处。老师先出两道思考题并板书在黑板上：1、这两种疾病的相同点有哪些？2、这两种疾病的不同点有哪些？将学生分成两个大组分别讨论一个思考题。各组然后选派一名学生进行回答。最后全体同学会懂得两种疾病的护理诊断与护理措施。在此过程中，老师指导并提示。
[课后小结]
本次课重点讲述了前置胎盘与胎盘早剥护理诊断与护理措施。前置胎盘是胎盘位置的异常，而胎盘早剥是胎盘位置正常，而剥离时间异常。前置胎盘的主要症状是妊娠晚期反复发生无疼痛性阴道出血。胎盘早剥的主要症状是妊娠晚期发生持续性腹痛，而有或无阴道出血。鉴别两者最好的方法是作B超检查；两者需终止妊娠的最好方法是剖宫产手术。期待疗法期间的护理和两者终止妊娠的护理均是本次课的重点。 [复习思考题] 选择题 A1型题
1．下述何项不是前置胎盘的临床表现？ A 胎先露下降受阻 B 无痛性阴道出血
C 子宫下段可闻及胎盘血流音 D 子宫张力较高，胎心音不易闻及 E 以上都不是
2．孕38周，无痛性阴道流血患者，宫底剑下2指多，软、无压痛，左骶前位，先露浮，胎心好，为诊断应首选（）
A X线软组织腹部检查 B 腹部放射线同位素扫描 C B型超声显像 D 阴道窥镜检查 E 阴道穹窿扪诊
3．初产妇，孕32周，反复阴道出血半月，突然大出血1小时入院。入院时休克，未闻及胎心，宫缩弱，阴道流血未止，应立即：
A 行阴道检查 B 进行人工破膜 C 应用头皮钳牵引 D 行剖宫产 E 用超声波进行胎盘定位
4．下列哪项不是重度胎盘早期剥离之临床表现？
A 剧烈腹痛后阴道流血 B 阴道出血量与全身症状不成正比 C 胎位、胎心清晰 D 子宫板状 E 子宫底升高
A2型题
5．王某，25岁，初孕妇，妊娠36周，枕左前位，有少量阴道流血，无宫缩，胎心140次/分，该例最恰当的处理是： A 期待疗法 B 药物引产
C 立即人工破膜 D 行剖宫产术 E 口服止血药物
6．初产妇，35周先兆子痫患者，突发腹痛，3小时后胎心、胎动消失，宫底明显升高，子宫硬，有压痛，孕妇贫血貌，阴道少量流血，宫口开1指，下列何种疾病可能性大？ A 胎盘早期剥离 B 前置胎盘
C 先兆子宫破裂 D 胎盘边缘血窦破裂 E 子宫破裂
7．初产妇，妊娠37周，先兆子痫患者，突发腹部剧痛，阴道少量出血，休克、贫血貌，子宫硬，有压痛，头位，胎心听不到。肛查：宫口未开。下述何种处理恰当？ A 静滴催产素引产 B 人工破膜引产 C 立即产钳结束分娩 D 立即剖腹产 E 内倒转及臀牵引术
X型题
8．前置胎盘的预防在于： A 施行计划生育 B 减少产褥感染
C 避免多次施行人工流产
D 注意月经期卫生，防止子宫内膜炎 E 避免腹部外伤
9．胎盘早期剥离的发生与下述哪项有关？ A 血管性疾病 B 外伤
C 子宫内压突然降低 D 长期仰卧位 E 子宫内膜病变
10．重型胎盘早期剥离的典型体征是： A 内失血性休克 B 子宫底升高 C 胎位不清 D 子宫质软 E 胎心音消失
[参考答案]
1．D 2．C 3．D 4．C 5．A 6．A 7．D 8．ABCD 9．ABCD 10．ABCE
病例分析：阴道出血（Vaginal bleeding）
曼森太太30岁，第2胎第2产，她在妊娠期间一直来门诊检查。妊娠经过至今一直順利，以前的妊娠也順利。这是她目前妊娠经过的摘要。她的主要问题是一天前出现阴道出血。出血量很多，需要用一整盒月经垫，甚至一条毛巾。出血是无痛性的，停止了几小时，接着又继续出血。病人是36周宫内妊娠。胎儿未入盆，病人无宫缩，未破水。目前未到临产期。
听诊胎儿心音正常，每分钟130次。没有做阴道检查。血压是110/70mmHg，脉搏100次/分，有轻度的心动过速。
护理诊断(Nursing diagnosis) 组织灌注量不足 有胎儿受伤的危险 恐惧
自理能力缺陷 有感染的危险
护理措施（Implementation）
一般护理：绝对卧床休息（左侧卧位），定时间断吸氧，加强饮食指导，保持大便通畅，避免刺激（禁做阴道检查、肛查和灌肠） 阴道出血的护理 防治感染
监测胎心音，指导孕妇自测胎动 检查的护理（B超） 终止妊娠的护理 心理护理
[预习题]
1．妊娠、分娩对心脏病有何影响？
2．心脏病孕产妇在哪几个时期心脏负担最重，易发生心力衰竭？ [课后记]
第八章 妊娠合并症妇女的护理（第1-5节）
[教学目标]
1．掌握妊娠、分娩对心脏病的影响
2．掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施 3．理解妊娠合并心脏病的处理原则 4．能制定妊娠合并心脏病的护理措施
5．运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护 [教学重点]
1．妊娠、分娩对心脏病的影响 2．妊娠合并心脏病的护理措施 [教学难点]
妊娠合并心脏病的护理措施 [教学时数] 2学时
[教学方法] 多媒体教学、提问、讨论 [教学用具] 多媒体 [教学程序]
1．复习旧课导入新课
某孕妇，孕38周，凌晨三点醒来后发现躺在血泊之中。请问应首先考虑什么？ 2．讲授内容
第一节 妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，发病率约为1.06%，死亡率为0.73%，是孕产妇死亡的主要原因。其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等。 （一）妊娠、分娩对心脏病的影响 1．妊娠期
（1）妊娠期总血容量增加，至妊娠32~34周达高峰。 （2）心率增快，心排出量增加。 （3）子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担，
更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。 2．分娩期
在整个过程中，心脏负担重。
第一产程：宫缩使回心血量增加，心脏负担加重。
第二产程：除宫缩外，腹肌、膈肌及盆底肌肉的收缩，使周围循环阻力加大，产妇屏气用力，肺循环压力急剧增加，使内脏血管区域血流涌向心脏，使心脏负担最重。
第三产程：子宫骤然缩小，大量血液进入体循环，使回心血量急剧增加。另外因子宫缩小，腹压骤减，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少，这两种血流动力学的急剧变化，使心脏负担增加。 3．产褥期
产后1~2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。
从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。
（二）心脏病对母儿的影响 （三）心脏病代偿功能的分级 （四）先兆心力衰竭
妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述症状及体征，应考虑为先兆心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 （五）处理原则 1．非妊娠期
做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能为Ⅰ─Ⅱ级者，可以妊娠。心功能Ⅲ级及Ⅳ级，或有心衰史者不可妊娠。 2．妊娠期
对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应在心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期监护，预防心衰、感染。 3．分娩期
对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇，可在严密观察下经阴道分娩。 4．产褥期
产后必须给予抗生素，预防感染，并继续观察病情变化。
（六）护理评估 1．妊娠期
（1）评估会增加心脏负荷的因素。 （2）评估孕妇对怀孕的适应状况。 （3）观察有无心衰的表现。 （4）协助监测各种检查值。 2．分娩期
应做一般分娩妇女的评估及心功能评估，以早期发现心衰表现；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白，皮肤苍白、湿冷可能是休克的症状。 3．产褥期
要执行常规性评估及心功能评估；另外需评估产妇的心理反应及其支持系统、家人对新生儿需要的反应。
（七）护理诊断及合作性问题
1．活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关。
2．自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需绝对卧位休息有关。 3．知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知识。