建行善融商务企业商城善付通核心会员申请表

附件5-3

善融商务企业商城善付通核心会员申请表

申请类别:□核心会员准入 □核心会员重要信息变更 □核心会员注销

以下栏目由客户填写 单位名称 善付通注册用户名 组织机构代码 营业执照注册号 注册资本 营业期限 经营模式 □生产型 □贸易型 □其它 目前上下游合作企 业数 经营范围 所在地区 联系地址及邮编 企业电话 1

企业邮箱 手机 法定代表人(负责人姓名 或个体经营者) 经办人

证件类型 姓名 证件号码 手机 证件类型 证件号码 申请方声明:本客户清楚知晓本申请表的填写要求,保证表内所填内容真实、准确、合法、有效,同意本申请表及本单位提供的有关资料由贵行保留,并以此作为申请的凭证;即使本申请未获贵行批准,上述材料亦可不予退还。 (申请单位公章) 法定代表人(负责人或个体经营者)签字: 年 月 日 以下内容由银行填写 经办行填写 经办行(二级行)名称:

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是否实地考察:□是 □否 与建行合作关系(请参照填表说明填写) □建行存量有贷客户 □建行存量结算无贷户 □建行新开结算账户客户 □未开建行结算账户客户 客户规模划分 □存量有贷户:□大□中□小□微 (请依据行内系统标识填写) □非存量有贷户:营业收入 万元;从业人数 人;资产总额 万元客户行业: □批发业 □零售业 □其它未列明行业 基本支付服务 善融商务服务费: (手续费向收款方收取) 特色收款方式:□无 □短信收款 经办行意见 (经办行已调查并核实上述信息的真实有效。) 经办行意见: 经办人: 联系电话: 负责人: (经办行盖章) 年 月 日 一级分行审批 一级分行名称: 一级分行审批意见 意见: 经办人: 联系电话: 负责人:

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