附件5-3
善融商务企业商城善付通核心会员申请表
申请类别：□核心会员准入 □核心会员重要信息变更 □核心会员注销
以下栏目由客户填写 单位名称 善付通注册用户名 组织机构代码 营业执照注册号 注册资本 营业期限 经营模式 □生产型 □贸易型 □其它 目前上下游合作企 业数 经营范围 所在地区 联系地址及邮编 企业电话 1
企业邮箱 手机 法定代表人（负责人姓名 或个体经营者） 经办人
证件类型 姓名 证件号码 手机 证件类型 证件号码 申请方声明：本客户清楚知晓本申请表的填写要求，保证表内所填内容真实、准确、合法、有效，同意本申请表及本单位提供的有关资料由贵行保留，并以此作为申请的凭证；即使本申请未获贵行批准，上述材料亦可不予退还。 （申请单位公章） 法定代表人（负责人或个体经营者）签字： 年 月 日 以下内容由银行填写 经办行填写 经办行(二级行)名称：
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是否实地考察：□是 □否 与建行合作关系（请参照填表说明填写） □建行存量有贷客户 □建行存量结算无贷户 □建行新开结算账户客户 □未开建行结算账户客户 客户规模划分 □存量有贷户：□大□中□小□微 （请依据行内系统标识填写） □非存量有贷户：营业收入 万元；从业人数 人；资产总额 万元客户行业: □批发业 □零售业 □其它未列明行业 基本支付服务 善融商务服务费： （手续费向收款方收取） 特色收款方式：□无 □短信收款 经办行意见 （经办行已调查并核实上述信息的真实有效。） 经办行意见： 经办人： 联系电话： 负责人： （经办行盖章） 年 月 日 一级分行审批 一级分行名称： 一级分行审批意见 意见： 经办人： 联系电话： 负责人：
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