错骨缝的诊断与治疗

(五)X光片一般难以显示微小的而且带有旋转的错移。但叠比观察患、健侧踝关节侧位片或踝关节60度内旋位片(及足内面与台面呈60度拍摄)时或可看出略向前、后错移的。此外,踝关节60度内旋位X光片中,正常胫腓骨远侧的间隙小于三毫米,如果间隙加宽,则表示韧带断裂,有发生错骨缝的可能。 三、治疗、

(一)术前处理:沿胫腓骨间由上向下推、摩、捏拿,并重点捏拿腓肠肌及根腱。

(二)复位手法:患者坐床上,踝部伸出床沿,患趾朝上。助手夹固定患小腿中部,助手以一手握住患足根,另一手握住患足趾部,相对用力握紧。术者站在患下肢健侧,与患者面对。

嘱助手以沿患者纵轴向远册牵拉,同时连续做背屈、直屈活动。术者两手分别握住患足内踝和外踝,在患踝关节背屈时固定内踝,推外踝向后(内旋错移者),或于患踝关节直屈时固定内踝,拉外踝向前(外旋错移者),若觉手下移动,术闭。 (三)术后处理:用弹力绷带或布条环绕内外踝固定一周。 四、讨论

(一)胫腓远侧的运动与错骨缝移位方向的关系:胫腓远侧韧带联合的运动,主要 是腓骨关节面围绕胫骨的腓骨切迹进行的。踝关节背屈时,腓骨远侧后移一厘米,上升0.5至1厘米,并向外旋转,使胫腓远侧间隙增宽1.5至2毫米;踝关节直屈时,腓骨则内旋、下降和前移。由于只有当胫腓近侧关节也同时损伤,才有可能发生上下错移,所以大多数都是局部韧带断裂所致的向外旋方向或内旋方向的错移。

(二)错骨缝与分离的不同:胫腓远侧错骨缝,是在腓骨内旋和外旋活动过程中,发生略微超过或未达到正常位置的一种病变,韧带损伤的程度轻,治疗较容易,预后也良好。而胫腓远侧分离,则是韧带较严重的断裂或松弛,以致胫腓骨远侧完全分离移开,不带有旋转移位的因素,损伤程度较重,治疗困难,及不容易完全回位,更不好保持,常留有胫腓远侧变宽、行走疼痛等后遗症,尽而由于踝踅改变,多造成踝关节的创伤性关节炎。

(三)治疗中的机理:由于小腿骨间膜也有连接胫腓两骨、参与胫腓骨运动的作用,所以在术前处理中重点推摩和捏拿胫腓骨间的肌肉,先将其放松、解挛,以利复位手法成功。由于踝关节在直屈、背屈中,腓骨远端随之移动,所以复位手法也借助关节在运动时的暂时失稳状态,较省力的顺势推按移位的腓骨远侧恢复原位。

(四)合并症问题:如前所述,单纯的胫腓远侧错骨缝发病率不高,都与双踝骨折,胫骨脱位和踝关节扭伤同时发生。所以,在做上述损伤的诊断时,要予以一定的注意。此外,在上述损伤基本治愈,还遗有疼痛不适时,则应近一步排除错骨缝的可能,如确诊是错骨缝就应立即整复。免得日久难治。

第十八章距骨错骨缝

古籍中将内踝和外踝合称上方骨或踝骨,将距骨和跟骨合称下方骨,谓踝关节是有上放骨前叉下方骨而成。“还有踝骨者、横骨之下,足附之上两旁突出之高骨也。在内者名内踝,俗名合骨;在外者,为外踝,俗名合骨。”并把距骨叫做只骨。所述损伤多为脱臼(错出臼),无错骨缝的病名。

踝关节又称距骨小腿关节,有胫骨的下关节面、踝关节面和腓骨的踝关节面组成的踝穴,与距骨的上面和内外踝关节面够成,关节面上均覆盖一层透明软骨。关节囊前后较薄,上方起自胫骨下关节面和胫骨踝关节面的周缘,向上止于距骨划车的边缘及距骨胫的上面。关节的稳定依靠三角韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带等维持。踝关节除可背屈、直屈外,还在直屈时有轻度的旋转、内收、外展及侧方运动。 一、病因病机

当以足跟为中心,足部过度内翻时,韧带部分断裂,距骨随之向内翻转,其上面与胫骨下关节面内侧之间的距离变小,而与胫骨下关节面外侧之间的距离增宽,呈一种距骨上面的内侧向外上方,距骨上面的外侧向内下方旋转的错移,造成距骨错骨缝。此外踝关节内翻扭伤所致的距骨一过性脱位,自行复位不全,以及陈旧型韧带损伤、关节松弛不固,也都是造成距骨错骨缝的原因。由于足内翻角度远较外翻为大,所以错骨缝大多是距骨向内翻转移位,及少是距骨向外翻转移位。 二、诊断与鉴别

(一)有足部过度内翻的外伤史,及陈旧性损伤、关节松弛的病史。

(二)外踝下方压痛、肿胀,外踝尖下方正常的弧形凹陷因肿胀而消失或变为丰满,甚至有散在性的瘀斑。陈旧性损伤日久者,外踝周围漫肿,按压软组织呈凹不浮起,外踝尖下方的正常弧形凹陷不明显。

(三)站立和行走时,足底不能放平,仅外侧部分着地。陈旧型病例,查看其鞋底可见外侧部分磨损异常明显。

(四)仔细触摸并与健侧对比,可觉外踝下方略突起、内踝下方略凹陷,而且足跟内翻、跟腱偏向外侧。

(五)主、被动活动足踝部时,踝关节内有“吱吱”声响,是因错骨缝的关节面吻合不良、磨擦涩滞所发出。

(六)踝关节正位X光片中,胫、距骨踝的关节面连线弧向平行,亦即踝关节面两侧距离相等。若连线不相平形,关节面间隙外侧宽于内侧一至二毫米,则是距骨内旋移位。叠比观察患、健侧踝关节正位X光片,有时也可测出关节面间隙不等宽。但是,部分错移轻微的病例,在X光片中无法显示。

(七)应与踝关节内翻扭伤鉴别,该症被动内翻时外踝痛、外翻时内踝痛,而距骨错骨缝是被动内翻时外踝痛、外翻时只觉关节内有阻力,仍是外踝疼痛。此外,虽然扭伤的足部也呈内翻状,但稍一尽力即可矫正,而错骨缝即使加力,也不能矫正内翻。对移位扭伤合并外踝撕脱性骨折者,应拍摄X光片确诊,以免延误病情。

三、治疗

(一)术前处理:在踝关节前、后及侧方做摩法、推法和捏拿法,重点是外踝下方、腓骨长肌腱、腓骨短肌腱及腓肠肌处。嘱助手固定患小腿,术者一手拖握患足跟,一手捏拿患前足,沿患小腿纵轴向远端牵拉,并于牵拉中被屈和直屈患踝关节。

(二)复位手法:患者做床上,足踝超出床沿(或将小腿放在支架下),身体向健侧倾斜,使内踝向地、外踝朝上。助手握紧小腿上部,沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握患足跟,另手从前向后握踝关节,两手拇指叠压于患外踝下方高凸处,余指屈曲握紧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟,随将患足在保持牵拉力作用下内翻、直屈,逐渐至极度,当觉踝关节已拉开时,突然将患足外翻、被屈,与此同时,两拇指用力下压,若觉关节内骨移动并伴声响,则是错骨缝已复位。足底当即可以放平,主、被动活动踝关节已无“吱吱”声响,内外踝下方的轻微凹凸也随之消失。

(三)术后处理:肿胀明显者,外敷“骨科药膏”加泽兰叶、苏木。新伤、伴有外侧 韧带撕裂者,用胶布将患足固定于外翻背屈位三周,方法是:从小腿内侧中部开始,绕过足跟至于小腿外侧中部;另一条胶布从外踝开始,斜向足背绕过前足,经足底翻过至踝关节前方,至于内踝稍上处。接触固定后,用“骨科洗药”熏洗、练习活动。陈旧型损伤者,复位后不需胶布外固定,将鞋内外侧垫高一个月并配合推摩、理筋、捏拿等手法即可。

四、讨论

(一)复位手法中机理:距骨在踝穴中只能做背屈与直屈运动,当足直屈时,距骨滑车的宽大部分脱离踝穴移到足背,只有距骨滑车的较窄部分处于踝穴之中。此时,距骨可有轻度

的左右活动,处于一种相对不稳定状态。足背屈时则相反,距骨与踝穴接触紧密,相对处于稳定状态。复位手法中,牵拉下将足内翻直屈,是为了利用距骨的不稳定状态,一方面加宽距故与外踝间隙,另一方面为复位时距骨能向侧方旋动打下基础。随后的外翻,使距骨与外踝的间隙突然变小,距骨与内踝的距离突然变大,距骨即恢复原位。紧接着的背屈,则是将复位状态保持在稳定位置。术者应得伤势:机理清楚认识,以便将此连续动作一气呵成,恰倒好处。

(二)距骨错骨缝类型问题:内翻损伤所致的距骨内旋错骨缝占绝大多数,外翻损伤所致的距骨外旋错骨缝也时有发生,其复位手法与内旋错骨缝相反,即外翻、直屈位牵拉,内翻、背屈压回,拇指按压内踝下方即可。

(三)整复次数:新伤进行一至二次复位手法一般均可成功。陈旧性损伤则需多次复位,以一周一次,期间用“骨科洗药”外洗为宜。

(四)年龄与错骨缝类型的关系:正常成年人胫骨长轴与距骨小腿关节的关节间隙垂直,所以,需有较大外力方可发生错骨缝;十二岁以后的青少年,关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形,随年龄增加而倾斜逐渐减小,所以此年龄内发生内翻型错骨缝的机会多;十二岁以前的儿童,关节间隙呈内侧底、外侧高的斜形,也随年龄增加而倾斜逐渐减小,故次年龄内发生外翻性错骨缝较容易;七至八岁儿童甚至不需用多大外伤即可发病。这种规律可作为临床上分别类型时的参考。

第十九章跟骨错骨缝

古称也为跟骨,称足舟骨为三卯骨,有“跟骨者足后跟骨也,上称为付二骨之末,有大筋覆之,俗名脚峦筋,其筋从跟骨过踝至腿肚里,上至腘中,腘臀骶腰肌至项,自脑后向前至目眦,皆此筋之所达也。若落马坠凳等伤,以致筋骨拧转向前,足趾向后,即或骨未破碎,而缝隙分离,自足至腰肌诸筋借失其长度,蜷挛疼痛不止,已驳坠入臼??”的记载,主要还是指足部脱臼,而“缝隙分离”之说,又是在“骨未破碎”的前提之下,似以包括错骨缝在内。

跟骨分别与距骨和足舟骨组成关节,即跟骨的后关节面与距骨的跟骨后关节面组成距跟关节;跟骨的前关节面和中关节面连同足舟骨的和关节面一起,与距骨头的舟骨关节面组成距跟舟关节。这两个关节在运动时以联合关节的形式,沿贯穿跟骨后面与距骨胫上面和外侧面之间的共同运动轴,做一定范围的滑动及旋动,主要是跟骨和足舟足连同其它全部足骨在跟骨上做内翻(及足的内侧缘提起,外侧缘下降,趾侧面向内翻转)和外翻(及足的内侧缘下降,而外侧缘提起)运动。内翻范围为三十五至四十度,足直屈时可略有增加,其运动受距跟骨韧带的外侧部限制;外翻范围较小,只有二十至二十五度,主要受三角韧带的限制。 一、病因病机

若足过度内翻,尤其是在接近背屈位的姿势受伤,由于距骨小腿关节处于接触紧密的稳定状态,不容易发生损伤,以致距跟骨韧带的外侧部撕裂,关节之间发生跟骨内翻过度、最终也未回到原位的错骨缝状态。同理,若三角韧带延展或撕裂,也可发生跟骨外翻的错骨缝,不过由于外翻活动范围小,发病率远较内翻错骨缝为少。 二、诊断与鉴别

(一)有足背屈位过度内翻或外翻的外伤史。

(二)外踝下方或内踝下方压痛、肿胀,其位置较距骨错骨缝为低。外踝尖下方的正常弧形凹陷无改变,陈旧型损伤日久者,外踝周围蔓肿,但仍不失其正常凹陷。

(三)站立和行走时,足跟不能放平,仅外侧部分(内翻错骨缝)或内侧部分(外翻错骨缝)触地。陈旧型病例,其鞋底触地部分磨损异常明显。

(四)仔细触摸并与健对比,可觉距跟关节间隙内侧或外侧略宽。的部分病例较难摸出。

(五)主、被动内翻或外翻足部时,距跟关节内有涩滞不吻合的磨擦声。

(六)拍摄足跟骨X光片,其跟骨轴位角正常值为十七度(及做跟骨内、外缘突部的切线,此两线的夹角为跟骨轴位角),若此正常值不变,而距跟关节间隙外侧宽于内侧,则是内翻错骨缝;若内侧宽于外侧,则是外翻错骨缝。对错移极小的病例显示有所困难。

患健侧轴位X光片叠比观察时,有时也可看出上述变化。此外,侧位X光片上跟距窗的改变,亦可提示有错骨缝可能。

(七)应于距骨错骨缝鉴别,其要点是:距骨错骨缝外踝下凹陷消失变为丰满;足背屈和直屈时关节内涩滞磨擦声明显,而内翻和外翻时不明显;踝关节正位X光片显示距骨小腿关节间隙不等宽。而跟骨错骨缝则是外踝下凹陷仍存在;足内翻和外翻时关节内涩滞磨擦声明显,而背屈和直屈时不明显;跟骨轴位片或可显示距跟关节间隙变的不等宽。 三、治疗

(一)术前处理:在距跟关节的两侧和后方做摩法、推法和捏拿法,重点是距跟骨韧带外侧部和三角韧带以及腓骨长短肌腱。

嘱助手固定患小腿,术者一手托握患足跟,一手捏拿患前足,同时沿小腿纵轴和前足纵轴向远端牵拉,并于牵拉中内翻、外翻患足。 (二)复位手法:分内翻型和外翻型两种。

1、内翻型跟骨错骨缝复位手法:患者坐床上,足踝超出床缘,身体向健侧倾斜,使内踝贴紧床面,外踝朝上。助手握紧患小腿上部,沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟,另一手由患足底向后握住患足跟,两拇指叠压距跟关节外侧,余指重叠托提距跟关节内侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟,随将患足背屈,然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉,并尽量将患足内翻,保持片刻后,突然将患足外翻,拇指用力向上内方压下,余指用力向下外方托提,呈以捻动之力,若觉手下移动则是复位成功。

2、外翻型跟骨错骨缝复位手法:患者坐床上,足踝超出床沿,身体向患侧倾斜,使外踝贴紧床面,内踝朝上。助手握紧患小腿上部,沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟,另一手由患足底向后握住患足跟,两拇指叠压距跟关节内侧,余指重叠托提距跟关节外侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟,随将患足背屈,然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉,并尽量将患足外翻,保持片刻后,突然将患足内翻,拇指用力向上外方压下,余指用力向下内方托提,呈以捻动之力,若觉手下移动是复位成功。

(三)术后处理:与距骨错骨缝的术后处理相同。只是外翻型跟骨错骨缝的固定方法与之相反即可。此外,垫高鞋内也不是垫外侧,而是垫内侧。

四、讨论

(一)发病率问题:从四肢所有错骨缝的发病率来看,距骨和跟骨错骨缝是比较高的,尤其是经常被误诊为单纯踝关节扭伤,所以临床上的距骨和跟骨错骨缝,远较一般认为的较多。至于距骨和跟骨错骨缝的发病率,距骨略高,而且距、跟同时发生错骨缝的情况,也时有发生,应该引起注意。

(二)复位手法的机理:将患足背屈,是把距骨的宽大部分纳入踝穴,使之稳定,不致在复位过程中将力作用与踝关节。沿跟骨纵轴牵拉,是为了增宽距跟关节间隙,先内翻是较往过正在加大关节的外侧间隙,最后的外翻和双手是捻动,则是直接矫正跟骨向内翻转的错移。外翻型错骨缝的复位手法,恰恰与此相反,但机理相同。

(三)年龄与错骨缝类型的关系:从两岁开始,直至十二岁,距跟关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形,随年龄增长而逐渐趋加大。所以,十二岁以前的儿童多发生内翻型距跟错骨缝,而且年龄越大越多发;十二岁以后的青少年,随着年龄增大距跟关节间隙逐渐趋于水平,内翻型跟骨错骨缝发病率也逐渐降低。外翻型跟骨错骨缝几乎只有在受外翻损伤的成年人中发生。

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