屈曲位牵引都要优越。
肘关节肱尺部是趋属关节，只可沿额状轴做屈伸运动，当关节间隙被牵开、斜向内或外侧屈肘时，才略有侧方的扭动。复位手法即利用这略有的扭动，将轻微的侧方错移矫正。 肘关节伸直时，尺骨鹰嘴进入肱骨鹰嘴窝中，若过伸则以鹰嘴为支点顶开了关节间隙。复位手法就是利用顿挫原理在扩大关节间隙后，立即放松，借肌肉猛烈保护性收缩，将轻微的前后错移矫正。
第3节、嵌夹型肘关节肱尺部错骨缝 一、病因病机
当肘关节在伸直过伸位受到短暂的牵拉，以及肘关节在屈曲位过度外旋，均可造成滑膜被嵌夹，而致嵌夹型错骨缝。多发生的部位是在肘关节肱尺部的后内侧及前方。 二、诊断与鉴别
（一）有病因中所述的外伤史。
（二）夹在后内侧者，压痛在鹰嘴内侧，患肘屈曲位，不动不痛，稍伸直则剧痛。病程稍久者，因保护性肌痉挛使患肘强制于屈曲位，肱二头肌及其腱膜均异常紧张。
（三）夹在前方者，压痛在肘前方，患肘伸直位，不动不痛，稍屈曲极剧痛。病程稍久者，因保护性肌痉挛使肘关节强制于伸直位，肱三头肌及旋前圆肌等都异常紧张。 （四）X光片不能显示关节间隙的改变。 （五）应与“肘关节创伤型滑膜炎”鉴别。该症的病理改变是使滑膜被挤伤而充血、水肿，出现活动受限，过伸和半屈肘时支撑痛、压痛以及挤压痛点在鹰嘴内外侧和近端等症状和体征。但其疼痛性质是不动不痛、活动加剧、压痛不活动痛敏锐，而嵌夹型错骨缝则是不动不痛、活动剧痛、活动痛不压痛敏锐。此外，错骨缝已经手法复位，症状和体征均大减，而创伤性滑膜炎经手法牵拉活动后，症状加重，体征更为明显。 三、治疗
（一）术前处理：与错移型相同。
（二）复位手法： 1、夹在后内侧的复位手法：术者和患者的体姿与错移型肘关节肱尺部错骨缝复位法相同，先沿患上臂长轴向远端牵拉，保持一分钟，然后在牵拉的同时略斜向外侧屈曲患肘，接着向内旋转伸直，最后伸屈患肘数次术闭。一般在斜压患肘时嵌夹即被解脱，术后大多伸屈正常，或仅遗留过伸时轻度疼痛。
2、夹在前方者的复位手法：患者坐在凳子上，术者与其面对，一手托握患肱骨远端，另一手握紧患腕。先随伤肢的伸直角度对抗牵引并保持一分钟，然后将患前臂至于旋后位，逐渐伸直至极度，随即屈曲。一般在伸直至极度时，嵌夹即被解脱，术后大多数病例伸屈都恢复正常，或仅遗留轻微的屈曲位疼痛。
（三）术后处理：与错移型肘关节肱尺部错骨缝的术后处理相同。术后仍遗留轻度肿胀疼痛者，局部外敷“骨科药膏”直至肿胀和疼痛完全消失为止。 四、讨论
（一）嵌夹多发生在内后方和前方的原因：整个肘关节的关节囊，在前方和后方最薄弱和松弛，尤其是后方，没有前方那样有肱二头肌、肱肌、旋前圆肌、肱桡肌等加强和保护，所以后方发生嵌夹最多，前方次之。然而，在后方为什么又多发于内侧呢？从解剖可知，肘关节肱尺部的外侧是肱桡部，若发生嵌夹将是肱桡部的事，故仅从后方而言，嵌夹都发生在内侧。
（二）复位手法的机理：屈肘位牵拉并保持一分钟，是为了抵抗肌肉的阻力，最大限度的拉开关节间隙，接着的略斜向外侧的进一步屈肘，一是利用此时内侧关节囊紧张，拉出被嵌
夹的滑膜，二是利用此时尺骨半月切迹的轻微扭动，松解之嵌夹的滑膜，二者相辅相成。 对夹在前方的复位手法中，旋后位伸直肘关节时，前部的肌肉及关节囊均紧张，待至伸直到极度，以鹰嘴为支点顶开关节间隙，即将被嵌夹的滑膜松解脱出。
（三）发病率及患者的年龄特点：此症发生率比肱桡部错骨缝（现在医学称“桡骨头半脱位”）低，显然是由于后者的解剖结构易于错骨缝的发生，尤其是儿童。而嵌夹型肘关节肱尺部错骨缝多发于成年人，这可能是因为一般牵拉的外力就能作用于肱桡部，只在患者自己用力时扶手旋转或侧方外力，才有可能发生肱尺部欢膜被嵌夹之故。
第八章肘关节桡尺部错骨缝 一、病因病机
肘关节桡尺部又叫桡尺近侧关节，由尺骨桡切迹和桡骨小头环状关节面组成，是车轴型关节。但前臂做旋前和旋后运动时，尺骨和桡骨的远侧、近侧联动，及远侧的桡骨尺切迹围绕尺骨小头旋转，近侧的桡骨小头在尺骨桡切迹里旋转，其旋转轴贯穿桡骨小头中心与桡尺远侧关节的关节盘尖部。
桡骨环韧带，是以强韧的环状韧带，起自尺骨的桡骨切迹前缘，环绕桡骨小头的五分之四，止于尺骨的桡骨切迹后缘，桡骨小头就在尺骨桡切迹和桡骨环韧带里旋转运动。 如果猛力旋转前臂或超越正常范围，均可致桡骨环韧带发生沿展甚至局限性断裂；或长期从事旋转前臂的工作，有可使桡骨环韧带过度疲劳而变性松弛。这些情况都削弱了桡骨环韧带的约束力，使桡骨小头环状关节面与尺骨桡切迹的接触变松，有可能产生桡骨小头环状关节面偏离正常位置，造成错骨缝。从肘关节周围软组织分布情况考虑，其前面较强厚，后面则较薄弱，加上肘关节桡尺部位距肘外侧偏厚，所以桡骨小头环状关节面多是移向尺骨桡切迹的后方。
二、诊断与鉴别
（一）有猛力或过度旋转前臂的外伤史，或长期从事频繁旋转前臂的工作。 （二）自觉肘关节外后侧隐痛不适，旋动前臂时隐痛不适感加重。 （三）压痛在桡骨小头周围，有时可触及节、索、硬、厚等软组织改变。 （四）患肢提物正常，但平举持物无力，握力较健侧减弱。
（五）仔细触摸局部并配合与健侧对比，可觉桡骨小头略向后方移位。
（六）叠比观察患、健侧的肘关节错位X光片，有时可测出桡骨小头略向后方错移的阳性结果。
（七）应与肱骨外上髁炎鉴别，如下表。
肘关节桡尺部错骨缝与肱骨外上髁炎鉴别表： 肱骨外上髁炎： 症状与体征：
疼痛：锐痛、前臂用力时加重
压痛：肱骨外上髁及桡侧伸腕长短肌肌腹处，手掌向下抗阻力背伸实验阳性 X线检查：病程长者可于肱骨外上髁处见到锐边样骨质疏松 肘关节桡尺部错骨缝：
疼痛：隐痛、前臂旋转时加重
压痛：桡骨小头处，手掌向下抗阻力背伸实验阴性 X线检查：叠比观察时有时阳性
三、治疗
（一）术前处理：沿患肢的前、后、外侧做摩发、推法和捏拿法，对结、索、硬、厚等软组织改变常规行分筋、理筋和拨络法。
（二）复位手法：以左侧为例，患者端左，肘伸直，前臂旋前，腕掌屈。术者侧立患侧，与其面对，右手掌心托患者鹰嘴，拇指放在患桡骨小头后外侧，余指在患肘尺侧握持，于拇指相对握紧。左手握患腕，掌心对准患手背。嘱患者放松，术者轻柔的被动伸屈患肘，当觉患者配合自然、无抗阻立时，突然快速过伸（并立即放松），与此同时，右手掌心向前推，协助过伸，拇指迅疾的向掌侧及尺侧推压桡骨小头，使其复位，常于此时听见“咯吱”声响，并感拇指下微有移动，提示错骨缝已复位，患者当即有轻松感觉，症状消失或减轻。
（三）术后处理：术后需局部外固定一周，方法是：将两块边长十厘米的正方形硬纸片的一角，呈弧形剪掉，浸湿擦干备用。先用绷带包扎患肘两层，再在其内外侧各放硬纸片一个，将弧形缺口朝前，继续包扎三层，以两条绷带系紧。
有劳损病史者，愈后在劳动前后和休息时，要做前臂旋前、肘关节伸屈以及肘关节伸直、前臂极度旋前、伸屈腕关节的活动，以加强肌肉和韧带的力量，保持桡骨小头环状关节面处在正常位置。
四、讨论 （一）有关病变部位的问题：桡骨小头周缘的环状关节面与尺骨桡切迹组成肘关节的桡尺部，而仍是此桡骨小头上端的凹陷，及桡骨小头凹，与肱骨小头组成肱桡部，并且在同一个关节囊中活动。所以，当桡骨小头环状关节面略微向后方错移时桡骨小头凹也随之略微向后方错移，与肱骨小头之间的正常解剖关系发生紊乱。严格的讲，此症是肘关节的桡尺部与肱桡部二者共同错骨缝，不过从病理机制上讲，是桡骨环韧带松弛、桡骨小头环状关节面错移才导致肱桡部错骨缝，前者是主动，后者是从属，故称肘关节桡迟部错骨缝较易。 （二）桡骨小头与肱骨外上髁位置的确定：在诊断方面，尤其是与肱骨外上髁炎的 鉴别中，上述两个部位的确定十分重要，是诊断和鉴别的主要依据。具体的确定方法为：先找到患肘关节外侧略偏后的肱骨外上髁；接着伸展患肘关节约150度左右，旋后前臂，将手指稍向远端移动，即摸到一横形缝隙，即肱桡关节间隙；继续稍向远端移动，则会又摸到一骨性突起，旋动前臂时该处随着转动，此即桡骨小头；此头的周缘即桡骨环韧带。桡骨小头与肱骨外上髁的另一分辨方法是，术者持食、中二指分别按在依上述方法确定的桡骨小头与肱骨外上髁处，旋动前臂，前者随之转动，而后者固定不动。
第九章肘关节肱桡部错骨缝
在口传心授的骨伤科医生和民间捏骨师中，一直言传有“掉胳膊”、“肘脱钩”之说，并有前掉和后脱的分类，更行之有效的复位手法，常因手到病除、立杆见影而使患者大为惊讶、甚为叹服。《伤科汇纂?伤疗歌诀》在脱肘间歌诀中，就有“骨裂缝开翻脱壕”的复位方法，现在广泛使用的伸肘外旋法，与其同出一蛰。因为这种病在病因病机、诊断、治疗上，都与错骨缝相同，所以称之为“肘关节肱桡部错骨缝”。 现代医学称此症为“桡骨小头半脱位”。又由于它不具备半脱位的全部体征，X光片也不能显示半脱位的改变，从病理上讲只是一个关节囊或韧带嵌顿，所以也称“桡骨头假性脱位”；也有的学者从病因的特点出发，称之为“牵拉肘”。目前，这些诊断名称以为中西医所通用。 一、病因病机
肘关节肱桡部--及肱桡关节，有肱骨小头与桡骨小头构成，当略微内收的牵拉立作用于肘关节时，肱桡关节的外侧张开，瞬间产生的付压力，将很少的一部分与关节囊愈合的环韧带上缘吸入关节腔，嵌夹于关节间隙及肱骨小头与桡骨小头之间，就发生相对位置增宽的所谓嵌夹型错骨缝。多发生于四岁以下幼儿。
如果嵌夹发生在肱桡关节的前部，称“前夹型肘关节肱桡部错骨缝”。反之，嵌夹发生在肱桡关节的后部，则叫“后夹型肘关节肱桡部错骨缝”。这两类除有一些共同的临床表现外，还有一些特异的临床表现和有区别的复位手法。
二、诊断与鉴别
（一）有在拉扯玩耍、伸袖穿衣或搬动翻身时牵拉、扭压患肘的外伤史。 （二）患手不能接纳物品，拒绝任何形式的触动患肢，怕引起疼痛。
（三）患肢强迫固定于特定位置：前夹型，前臂呈旋前位，被动旋后时则疼痛；后夹型，前臂呈旋后位，被动旋前时则疼痛。
（四）部分患者有压痛。前夹型者，在肱桡关节间隙的前方；后夹型者，在肱桡间隙的后方。但也有检查不到明显压痛的病例。
（五）大部分X光片都不能显示错骨缝的异常，但对个别拍摄清晰的患、健侧位置和条件都相同的X光片，进行叠比观察时，可以测出患侧的肱桡关节间隙较健侧略为增宽。 （六）应与真正的桡骨小头半脱位、桡骨小头骨喉分离（俗称歪戴帽）、桡骨小头无移位的裂隙骨折等鉴别。虽然X光片可以明确做出诊断，但由于考虑是错骨缝的病例一般都不拍片，所以，凡有前臂触地摔倒的外伤史，都应常规拍片排除上述三症。对只有牵拉外伤史者，才可以首先考虑是否肘关节肱桡部错骨缝。 三、治疗
（一）复位手法：有家长抱住患儿坐定，术者与其面对，一手掌心托患肘鹰嘴，拇指轻压桡骨小头处，余指从患肘内侧握过，另手持患腕。前夹者，将旋前位的患前臂依次做内收屈曲--外展旋后--伸直--屈曲--伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨小头环状关节面，由前向后推动，可于旋后时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；后夹者，将旋后位的患前臂依次做外展屈曲--内收旋前--伸直--屈曲--伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨小头环状关节面，由后向前推动，可于旋前时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；前夹或后夹诊断不清者，先旋后患前臂、拇指同时向后推，接着旋前患前臂、拇指同时向前推。如此反复操作，直至感到移动或听到“咯吱”复位声响为止。
术后当即或稍停片刻，患儿前臂即无疼痛，拿取物品也自由无碍，则说明手法复位成功。 （二）术后处理：错骨缝一至两天未于整复，或经人重里按揉，局部有肿痛者，术后不能立即恢复正常，需热敷三天，并屈肘90°旋掉于颈部一周。
对复发多次的患儿，应嘱家长注意，不要牵拉患臂，并养成穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧的习惯，预防复发。
四、讨论 （一）环韧带的解剖特点对发病和复位的影响：强韧的桡骨环韧带除环绕桡骨头的五分之四外，还有少部分纤维仅贴桡骨切迹的下方，继续环绕桡骨，形成一个近端大、远端小的杯子形纤维环。这种结构加强了环韧带的紧张度，以致在错骨缝时，只使极少一部分滑膜和韧带被嵌夹。而在复位过程中，又具有一种有环韧带近端指向远端的复力理，当牵拉旋动患肢时，这种复原力得以增加，便将嵌夹部分拉出，解脱嵌顿。试想，如果没有这种力，即使关节间隙被张开，被嵌夹部分也只能在原处不被嵌夹，而不能解脱出来。
（二）复位手法中的机理：桡骨头不但可以在横贯肱骨小头与肱骨滑车内侧缘之间的额状轴上伸屈，还可以在环韧带中沿垂直轴做旋前、旋后运动。在嵌夹型复位手法中旋后前臂时，由于桡骨头向后方旋动，则使环韧带的前部紧张，产生一个指向后外方的牵拉力，这除了引起疼痛外，还可把被前夹部分拉出，解脱嵌顿；反之，在后夹复位手法中，旋前前臂时，由于桡骨头向前方旋动，就使环韧带的后部紧张，产生一个指向前内方的牵拉力，同样，这除了引起疼痛外，也可把被前夹部分拉出，接触嵌顿。与此同时，术者拇指的顺势沿桡骨小头环状关节面由前向后或由后向前推动，也都是旨在加强上述的那种牵拉力协助解脱嵌夹。 （三）成年人发病的问题：对“桡骨头半脱位”，绝大部分学者都认为只发生于儿童，因为儿童桡骨头发育尚不完全，头与颈的直径几乎相等，环韧带也不够强劲，甚至松弛，有的干脆在病名前灌以小儿二字，以视强调。但据临床观察，成人也可患此症，多发生在提拉重