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审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题浅析
医患纠纷是目前社会热点问题之一，这类纠纷大多是患者认为医疗机构及其工作人员的医疗行为不当，造成了自己身体上的伤害，要求赔偿因而与医疗机构发生纠纷。为解决争议，患者和医院越来越多地寻求司法救济。但是，由于法治本身的局限性、立法的滞后性及医疗活动的特殊性，人民法院在审理这类案件中遇到了一些问题，本文拟就这些问题作以分析，以期对这类案件的审理有所裨益。
一 如何确定诉讼时效的起算点
根据民法通则第136条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年。医疗过错行为损害的是患者的身体，侵犯其生命健康权，因此医疗损害赔偿纠纷案件的诉讼时效应当适用民法通则第136条的规定，即患者应当在知道或应当知道权利被侵害之日”起1年内提出主张，要求医院承担赔偿责任，否则就丧失了胜诉权。「1」人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，医院常常会提出超过诉讼时效的抗辩理由。这是因为首先普通患者根本不具备医学专业知识，即使身体受到伤害但也无法确定这种伤害与诊疗行为的因果关系，谈不
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上向医院主张权利的问题。其次，有些损害结果是经过一段时间才逐渐显现出来的。例如，在输血感染丙肝的案件中，患者提出自己是通过报刊了解到输血与感染丙肝之间的关系，主张以自己了解报刊内容的时间为诉讼时效的起算点。但是，有一种观点认为，应当以患者诊断出丙肝的时间为诉讼时效的起算点，因为依据普通常识，被诊断患有某种疾病的患者会询问患这种疾病的原因。因此，患者在确诊时应当知道自己人身健康权利被医院的输血行为所侵害。以上两种有关诉讼时效不同的观点会对患者实体权利产生截然不同的结果，如何确定诉讼时效的起算点成为人民法院审理这类案件的难点之一。
目前，在民事法律立法和司法实践中，保护弱势群体”的理念颇为盛行。在这种司法理念的指导下，患者在医疗损害赔偿纠纷中通常被认为是弱者”，因此，人民法院确定诉讼时效的起算点也以有利于患者的角度出发，尽量不用应当知道” 来推定诉讼时效起算点，以患者实际确定自己受到的人身损害与医疗行为的因果关系时间作为诉讼时效的起算点，并且主张由医院承担证明诉讼时效已经届满的的举证责任。「2」笔者认为，医患关系中，固然医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢?答案自然是否定的。如果医院利用自己在知识和技术上的优越地位而主张或实际享有其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的，那么，患者同样也不能因为其劣势就可以在适用法律规定时特殊化 .确定医疗损害赔偿纠纷诉讼时效的起算点，
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不能单纯只考虑保护患者利益因素，或者忽视医疗机构事实上的优越地位，而是应当依据我国的民事法律设置诉讼时效制度所所追求的基本目标，即一是加快民事流转，促使法律关系早日稳定;二是防止长时间不提起诉讼，导致证据灭失。人民法院在审判实践中为实现这一立法精神，法官在确定诉讼时效的起算点时应当反对两种倾向：一是为尽快摆脱棘手的案件，以医院诊断行为实施之日为诉讼时效的起算点，以超过诉讼时效为由驳回原告的诉讼请求，对案件实体不做处理;二是担心医患矛盾激化，当事人一方(尤其是患者)不断上访，影响法院的外在形象，于是将证据查找和确定已经很困难、超过诉讼时效的案件为查清案件事实进行审理，这样不仅增加了当事人的讼累，也造成了人民法院的审判资源浪费。
民事立法的法律精神是效率优先，兼顾公平”，就是为了减少社会财富的浪费，最大限度的利用有限的资源，来满足社会成员基本的物质需求，这是应对了现代市场经济中要求的加速民事流转的客观需要。这种〞效率优先、兼顾公平〝的思想引导下，诉讼时效制度大大缩短了时效时间，其原因是社会经济生活的客观要求决定了立法必须要相应的改变，再用长时间来确定诉讼时效的规则，已经无法应对经济生活快速变化的要求。但是，为时效制度从本质上来说，还是保护民事主体的民事权利，而不是去剥夺权利。我们在法律上要给权利人行使权利的期间，无论长或短，都要考虑到民事主体在行使自己权利、实现自己权利方面的公正性。毕竟权利主体持有某种权利只要是合法
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取得或继受的，社会不可能通过立法无理由地剥夺民事主体的劳动成果。时效制度是公民行使权力的督促规则，提醒公民及时地行使权利。「3」因此，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷确定诉讼时效的起算点时，应以效率优先，兼顾公平”的指导思想具体案件具体对待。笔者认为，衡量法律关系的安定性及确保受害人的正当权益，应以损害后果(可表现为后遗症、感染其他症状等)症状固定时开始计算诉讼时效，确定症状固定的证据包括成熟的医学理论、医学规则、医生证明、病历、诊疗检验单等。
二 医患双方举证责任的分配如何实现法治对公平和效率”的追求
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已于2002年4月1日正式实施。其中规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须负担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果，这种负担举证责任的方式在民事法学上称作举证责任倒置”。 实行举证责任倒置的意义在于，通过将因果关系或过错的举证负担置于医院承担，加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛，一方面解决了患者提供证据能力上存在的困难，另一方
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面能够有效地促使举证责任被倒置的当事人一方，即医疗机构，积极采取措施，预防和控制损害的发生。从诉讼的角度看，举证责任倒置的适用为法官查清案件事实真相并在此基础上作出公正的裁判提供了制度保障。
但从最近几起医疗损害赔偿纠纷案件的审理情况来看，该类案件在责任分配上仍存在一定问题。依据举证责任倒置”之规定，患者就医疗行为和损害结果的存在提供证据加以证明，医院承担医疗行为和损害结果存在因果关系或医疗行为存在过错与否举证。然而，医院在举证能力上出现了与患者在谁主张、谁举证”责任分配制度下相类似的困境。比如，前文所述输血感染丙肝的案件，它是一起医疗行为发生于多年前，而医疗损害经过多年后发现，疾病最终确定的医疗损害赔偿纠纷案件，医院需要患者在诊疗行为之前及之后的相关信息，才能从医学上证明医疗行为和损害结果之间的因果关系。譬如，是否患者在其他医疗机构曾输过血等，但医院的取证能力明显不足，它无法全部得知这若干年内患者的活动情况。实践中，患者遭受的损害结果表现为多因一果，医院若希望举证证明多种原因的存在，势必需要患者的协助，而双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度，依据现行的证据规则，医院要承担败诉的结果。对于这个问题，笔者认为，举证责任的分配是通过民事法律条文具体规范的，但司法机关可以依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力，根据案件审理需要在具体案件中自由分配举证责任，尤其注
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