药历-支气管扩张

呼吸科药历

建立日期: 2015 年 08月 08日 建立人: 姓名 性别 男 出生年月 1954年09月25日 住院号 住院时间: 2015 年 08月08 日 籍贯:四川 联系方式 身高(cm) 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 既往病史: 民族:汉 155cm 体重(kg) 出院时间 2015年08 月17 日 工作单位:盐边县 57kg 血压mmHg 160/64mmHg 吸烟40余年,20支/天,已戒烟3年,饮酒40年,每天100g左右。 11年前诊断“2型糖尿病”,口服“二甲双胍”,现院外购药口服(具体不详),诉血糖控制尚可。6年前诊断“肺结核”,口服药物治疗8月。3年前“肺结核复治”口服抗结核药物8月,现停药2年余。否认冠心病、高血压等病史,否认肝炎病史。 既往用药史: 二甲双胍 家族史: 无家族遗传病史。 过敏史: 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史: 无 入院诊断: 1.支气管扩张伴咯血 3.右上肺肺大泡 2.2型糖尿病 出院诊断:

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1.支气管扩张伴咯血 2.右上肺肺大泡 3.2型糖尿病 临床诊断要点: 1.入院4年前患者无明显诱因出现咯血,开始为痰中带血凝块,时有咯鲜血,伴胸骨后阵发性闷痛为主,伴活动后气喘,声嘶。2013年6月患者因咯血入我院我科住院诊断“1、双肺感染;2、支气管扩张伴咯血;3、右肺肺大泡形成”给予止血等治疗后症状好转出院,院外仍有间断咯血,未行特殊处理,5天前患者开始再次出现咯血,咯鲜红色血液约50ml,于当地医院住院诊治,给予“美洛西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治疗症状未见缓解,今为求诊治转我院,门诊以“咯血原因待查”收入我科。 2.辅助检查:院外CT示左上叶后段结节灶,双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变,慢性炎、肺气肿,右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。 治疗原则: 1.呼吸内科护理常规:一级护理。 2.完善辅助检查(血常规、血气分析、电解质、血糖、肌钙蛋白,完善大小便常规、生化全套、凝血四项、D二聚体、有创检查前五项、痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌及真菌、腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查)。 3.治疗方面:暂给予哌拉西林舒巴坦预防感染、氨甲苯酸、卡络磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血,氨氯地平降压等对症支持治疗。密切观察患者咯血情况,必要时垂体后叶素止血。 4.积极向患者交待病情,诊治中可能出现大咯血,导致失血性休克、窒息等,严重时危及生命,有可能内科治疗效果不佳,需考虑行介入栓塞术或外科手术治疗。 主要治疗药物: 药物名称 哌拉西林钠/舒巴坦钠 氨甲苯酸注射液 酚磺乙胺注射液 垂体后叶素 白眉蛇毒血凝酶

用法用量 起止时间 用药目的 抗感染 止血 止血 止血 止血 3.75g ivgtt bid 2015.08.08-2015.08.17 0.3g ivgtt qd 3g ivgtt qd 48U ivgtt qd 2015.08.08-2015.08.10 2015.08.08-2015.08.10 2015.08.08-2015.08.13 1000U ivgtt bid 2015.08.08-2015.08.17 2

苯磺酸氨氯地平片 枸橼酸喷托维林 盐酸异丙嗪片 5mg po qd 25mg po tid 2015.08.08-2015.08.17 2015.08.09-2015.08.17 降压 止咳 抗炎 12.5mg po bid 2015.08.09-2015.08.17 药 物 治 疗 日 志 2015-08-08 1.首次病程记 患者老年男性,病程长。反复咯血4年,加重5天。 主诉:院4年前患者无明显诱因出现咯血,开始为痰中带血凝块,时有咯鲜血,伴胸骨后阵发性闷痛为主,伴活动后气喘,声嘶, 2013年6月患者因咯血入我院我科住院诊断“1、双肺感染;2、支气管扩张伴咯血;3、右肺肺大泡形成”给予止血等治疗后症状好转出院,院外仍有间断咯血,未行特殊处理,5天前患者开始再次出现咯血,咯鲜红色血液约50ml,于当地医院住院诊治,给予“美洛西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治疗症状未见缓解,今为求诊治转我院,门诊以“咯血原因待查”收入我科。 入院检查: 院外CT示左上叶后段结节灶,双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变,慢性炎、肺气肿,右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。 入院查体: T .36.2℃ P. 70次/分 R. 21次/分 B.P. 160/64mmHg神志清醒,急性病容面容。双侧呼吸运动对称,肺部叩诊呈清音,呼吸音粗,未闻及明显湿罗音,胸膜摩擦音无。心腹未见异常。 2.入院治疗: 类型 护理 膳食 处置 药疗

医嘱内容 内科护理常规 一级护理 普通饮食 吸氧、绝对卧床休息、侧卧位 哌拉西林钠/舒巴坦钠 氨甲苯酸注射液 酚磺乙胺注射液 白眉蛇毒血凝酶 3

用 法 用 量 3.75g ivgtt bid 0.3g ivgtt qd 3g ivgtt qd 1000U ivgtt bid 作用 抗感染 止血 止血 止血

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