2017年美国阴道镜和子宫颈病理学会
阴道镜检查标准解读
美国宫颈癌筛查指南迄今为止已经发布和更新了若干版本,一直致力于完善和有效地实施宫颈癌筛查及相应病变的治疗和管理。阴道镜的应用是宫颈癌预防的一个里程碑。
在过去的50年中,阴道镜结合宫颈癌筛查和治疗癌前病变,在降低宫颈癌的发病率和死亡率方面发挥了关键作用。尽管阴道镜在宫颈癌预防中起着核心作用,但其准确性和可重复性受到一定限制。美国阴道镜和子宫颈病理学会(The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP)专家组认为导致这些限制的主要因素包括:(1)缺乏标准化阴道镜术语。(2)缺乏对阴道镜实践和步骤的指南建议。(3)缺乏质量保证措施。有鉴于此,自2015年1月起, ASCCP与美国国家癌症研究所(NCI在阴道镜术语、基于风险的阴道镜检查以及阴道镜检查程序这3个领域制定了美国阴道镜检查标准。几经讨论修改,于2017年4月,在佛罗里达州奥兰多举行的第16届国际宫颈病理与阴道镜联盟( the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, IFCPC)大会上进行了全体讨论,经过最后修订,于2017年9月28日发布阴道镜检查标准。该标准除了1篇导文外,另有5篇文献从阴道镜术语、基于风险的阴道镜检查等方面做出详实的分析和阐述,篇幅颇长。具体内容经分类后解读介绍如下： 1阴道镜检查的作用及利弊
1.1阴道镜的作用 阴道镜检查是通过阴道镜这个特定仪器,实时可视化评估宫颈,尤其是宫颈转化区( transformation zone, TZ),以发现宫颈上皮内瘤变( cervical intraepithelial neoplasia, CIN)或鳞状上皮内病变(SL)和浸润癌。当然,阴道镜还可用于其他情况,如对阴道外阴评估,用作高分辨率肛门镜,以及性侵受害者的检查等。阴道镜检查实践包括从子宫颈视觉评估到活检采样的完整阴道镜操作。由于阴道镜印象的主观性和不精确性,必须对所有潜在病变进行活检,以明确最严重病变的组织病理学诊断。阴道镜应被视为一种风险评估工具,用于指导随后的活检、治疗或随访的管理。
阴道镜检查的主要指征，在于评估下列具有宫颈肿瘤高风险妇女:(1)异常或不确定的宫颈癌筛查结果。(2)可能提示宫颈癌的症状或体征,包括盆腔检查时发
现任何可疑的宫颈异常,异常生殖道出血,或原因不明的宫颈阴道分泌物。(3)既往治疗或未治疗的异常肛门生殖道细胞学或病学。
1.2阴道镜检査的益处 自20世纪70年代阴道镜检查引入美国以来,其一直是评估异常宫颈细胞学的标准检查方法。在此之前,基本上所有宫颈细胞学异常的女性都接受了子宫颈锥切或子宫切除术作为诊断和治疗的手段。阴道镜可同时定位获取活组织检查,为诊断宫颈病变提供了准确方法。此外还可以排除癌前病变,从而避免了不必要的锥切风险和手术并发症。这使接受手术切除患者的数量大幅减少,并将手术指征限制在已经确诊宫颈癌前病变或具有隐匿性浸润癌高风险的患者。
有效治疗宫颈癌前病变,需要阴道镜评估TZ，特别是病变的范围和识別鳞柱交界(SC)的可见性。最合适治疗方式的选择取决于子宫颈病变的特征、病变有无侵犯宫颈管内或向外累及阴道、SCJ的可见性和最显著异常的严重程度。目前ASCCP指南对于宫颈细胞学高级别病变的初始管理允许在初始阴道镜检查时,如果评估确认为高级别病变,可以立即进行诊断性切除手术。这种“即查即治\的切除方法有可能提高患者依从性、减低失访率和避免对隐匿性癌进行消融治疗。
阴道镜检查在减少低级别病变过度治疗中同样有着重要的作用。这一点对那些宫颈异常细胞学发生率高,而宫颈上皮内瘤变自然消退率也高的年轻女性,特别是CIN2患者尤为重要。目前的指南允许经过阴道镜评估后,对低级别病变和一些经过选择的高级别病变的年轻女性进行观察。
总之,阴道镜检查是对异常宫颈癌筛查结果初始评估的重要一步。它可评估宫颈癌前病变的风险。当明确为癌前病变时,阴道镜可提供个体化治疗方法所需的信息:病变大小、特征、位置和严重程度。依据阴道镜提供的病变程度和TZ大小实施切除手术,阴道镜对于用“即查即治”方法管理高级别宫颈细胞学异常的患者至关重要。阴道镜也可用于患者的随访。
1.3阴道镜检查的潜在危害 通常阴道镜检查后大出血和感染等的风险很低。阴道镜检查过程中,患者因长时间窥视检查、应用醋酸以及活检取材疼痛或痉挛而感到不适。疼痛和不适一般只会出现在阴道镜检查过程中,而痉挛偶尔会持续24h。这可能使一些女性因畏惧而不愿再接受宫颈癌筛查,还有一小部分会对性生
活有负面影响。日前尚不清楚这些负面影响是来自异常筛查结果还是阴道镜检查所致。
异常宫颈癌筛查结果和阴道镜检查都可能引起患者焦虑不安。大多数妇女在得知异常筛查结果和预约等待阴道镜检查的期间会感到担心和焦虑。阴道镜检查后,女性关于阴道镜检查本身担心减少,更多担心HPV感染或是否患宫颈癌。有些研究表明患者教育这一干预手段有助于消除恐惧和焦虑。
非专业的医生开展阴道镜检查有潜在危害。阴道镜检查需要经过充分的训练和有经验者才能胜任。阴道镜检查的假阴性率(遗漏高级别病变或浸润癌的比例)为13%~69%,取决于阴道镜医生的专业知识和活检的数目。不能准确识别TZ可导致漏诊恶性病变。近年来,细胞学正常而持续HPV感染的妇女被建议转诊阴道镜,但她们可能只有非常小的病变,难以识别。由于这些阴道镜转诊适应证的变化,个体化阴道镜检查更加重要，增加了对熟练阴道镜医师的需求。
总之,与阴道镜检查相关的操作风险和长期并发症率非常低。有经验的阴道镜医师可使假阴性风险最小化。 2 ASCCP阴道镜术语 2.1阴道镜检查术语
2.1.1总体评估阴道镜检查对宫颈的总体评估根据IFCPC术语修改,包括对宫颈整体和SCJ的可见性评估,即分别使用“完全可见”和“不完全可见”的术语。 2.1.2醋酸白改变 醋酸白改变是阴道镜检查的主要特征,在阴道镜诊断宫颈病变中具有较好的一致性和可重复性，当出现醋酸白改变即有活检的指征。当筛查结果是高风险的高级别鳞状上皮内病变(HSIL)、不能明确意义的非典型鳞状细胞不能除外高级别病变(ASC-H)、不能明确意义的非典型腺细胞(AGC)、人乳头瘤病毒(HPV)16或18阳性,或阴道镜检查宫颈呈轻度或半透明的醋酸白改变(即在视觉上考虑为鳞状上皮化生或低度病变)时,即应进行活检。因此,醋酸白改变是阴道镜检查的核心发现,应作为单独的类别报告。
2.1.3正常和异常的阴道镜检查结果 关于异常阴道镜发现, ASCCP使用的术语为“低级别”和“高级别”病变,相当于 IFCPC术语“1级”即轻度病变和“2级”即较重病变,这使得术语更为精简,用于整体阴道镜检查或临床印象,从而和诊断SIL的细胞学和组织学报告的术语相对应。在异常阴道镜检查的范畴内,醋