建设项目大气环境影响评价自查表 工作内容 评价等级与范围 评价等级 评价范围 SO2+NOx排放量 评价因子 评价因子 评价标准 环境功能区 评价基准年 现状评价 环境空气质量现状调查数据来源 现状评价 污染源调查 长期例行监测数据□ 达标区□ 本项目正常排放源□ 调查内容 本项目非正常排放源□ 拟替代的污染源□ 现有污染源□ 预测模型 预测范围 预测因子 正常排放短期浓度大气环境影响预测与评价 贡献值 正常排放年均浓度贡献值 非正常排放1h浓度贡献值 保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值 区域环境质量的整体变化情况 环境监测计划 污染源监测 环境质量监测 环境影响 评价结论 大气环境防护距离 污染源年排放量 SO2：（）t/a AERMOD □ ADMS □ AUSTAL2000 □ 一级□ 边长=50km□ ≥2000t/a□ 自查项目 二级□ 边长5~50km□ 500~2000t/a□ 基本污染物（TSP） 其他污染物（VOCs、锡及其化合物、颗粒物） 国家标准□ 一类区□ 地方标准□ 二类区□ （2017）年 主管部门发布的数据√□ 现状补充监测□ 不达标区□ 其他在建、拟建项目污染源□ CALPUFF □ 附录D□ 三级□ 边长=5km□ ＜500t/a□ 包括二次PM2.5□ 不包括二次PM2.5□ 其他标准□ 一类区和二类区□ 评价标准 区域污染源□ 网格模型 □ 其他□ EDMS/AEDT □ 边长≥50km□ 边长5~50km□ 预测因子（） 边长=5km□ 包括二次PM2.5□ 不包括二次PM2.5□ C本项目最大占标率≤100%□ 一类区 二类区 非正常持续时长（ ）h C本项目最大占标率＞100%□ C本项目最大占标率＞10%□ C本项目最大占标率＞30%□ C非正常占标率＞100%□ C叠加不达标□ k＞-20%□ 有组织废气监测√□ 无组织废气监测√□ 监测点位数（） 无监测□ 无监测□ C本项目最大占标率≤10%□ C本项目最大占标率≤30%□ C非正常占标率≤100%□ C叠加达标□ k≤-20%□ 监测因子：（VOCs、锡及其化合物、颗粒物） 监测因子：（） 可以接受□ 不可以接受□ 距（ ）厂界最远（ ）m NOx：（）t/a 颗粒物：（）t/a VOCs：（）t/a 注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项