医生签名 ××临床路径表单
住院日数 临床诊断与病情评估 诊疗 工作 住院日(第四天) 住院日(第五天) 住院日（第六天) 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 — —16
附表4
患者版临床路径告知单 ××患者版临床路径告知单
住院天数 住院第1天 住院第2天 住院第x天（手术日前1天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 住院第x天（手术日） 术前 术后 住院第x天 住院第x天 （术后第2天） （术后第3天） 住院第x天 （术后第1天） 住院第x天 （出院日）
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附表5： 临床路径实施流程图
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附表6
变异记录单
姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位： 护士长签名： 主治医生签名： 日期 *原因： A.病人／家属因素 A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其它治疗(或会诊) A4 无法配合医护指导 A5 其它______________ B.医生／护士因素 B1 医嘱延迟 B2 执行医嘱延迟 B3 会诊延迟 B4 主治医师决定手术耗材 B5 主治医师决定药物 B6 其它______________
原因* 对住院日 影响 护士签名 C.系C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 住院医生 签名 统因主治医生 签名 专管员 签名 素设备故障 排定之检查(验)延迟 检查(验)报告延迟 手术室排刀问题 没有合适病床供转出使用 部门休假致延迟 其它______________ D.出院计划因素 D1 病人／家属拒绝出院安排 D2 家属无法依预出时间接病人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 其它______________
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