报告编号：
曳引驱动电梯安装改造重大维修
自 检 报 告
使用单位： 注册代码： 用户编号： 自检日期： 年 月 日
施工单位名称
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报告编号：
注 意 事 项
1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。
2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“在检验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项”；对于需要说明的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验记录中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本报告需检验、批准人员签字、整机制造单位盖章（含制造单位分公司公章）、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本报告一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。 6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检报告。
7.整机制造单位和施工单位对本报告检验结果、检验结论的真实性和正确性负责。
地址： 邮编： 电话：
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报告编号：
曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告
施工合同号： 设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工单位许可证号 施工地点 制造日期 竣工日期 施工类别 □安装 □改造 □重大维修 型 号 区 路（街） 号 使用单位及联系人和电话 维护保养单位及电话 额定载重量 层站数 机房型式 设备 技术 参数 层轿门型式 曳引钢丝绳根数、直径、绕绳方式 安全钳型式 kg 层 站 □有机房 □无机房 □中分 □边分 ×Φ ： □瞬时式 □渐进式 额定速度 控制方式 曳引机型式 提升 高度 限速器型号及编号 缓冲器 型式 m/s □信号控制 □集选控制 □并联控制 □群控 □无齿 □有齿 m □蓄能型 □耗能型 主要检验塞尺、游标卡尺、秒表、放大镜、 兆欧表、 万用表、 红外测温仪、 转速表 仪器设备 照度计、 钳型电流表 检验结论 检验 人员 年 月 日 批准人签字： （整机制造单位公章） 年 月 日 （施工单位公章或检验专用章） 年 月 日 （使用单位公章） 年 月 日 第 3 页 共 14 页