物（双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管紧张素转换酶抑制剂，认为对延缓肾损害进展有益。
4.4并发症防治 4.4.1感染
感染是肾病综合征的常见并发症，包括细菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性结核及深部霉菌感染最严重，可威胁病人生命。感染的防治原则是：①不盲目给用激素及细胞毒药物的病人并用抗生素“预防”感染，这不但不能防止细播菌感染，反易导致霉菌感染发生。②病人一旦出现感染，即应尽快选用敏感、强效、无肾毒性的药物进行治疗（如血行播散性结核用异烟肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四联治疗，深部霉菌感染用氟康唑静脉点滴治疗等），并加强支持疗法。③反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌肉注射、丙种球蛋白5g静脉点滴）治疗，减少感染发生。
4.4.2 血栓及栓塞
血栓及栓塞是肾病综合征的另一常见并发症，膜性肾病尤易发生。此并发症重在预防，主要措施是：①肾病综合征病人均应给予抗血小板治疗（双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）；②血浆蛋白低于20g/L的肾病综合征病人，还应进行抗凝治疗：常予肝素钙50mg,每12小时皮下注射1次（肝素钙吸收代谢较慢，故可每日注射两次），或肝素钠25mg,每6小时皮下注射一次（肝素钠体内吸收代谢快，4-6小时作用消失，必须反复注射），以保持凝血时间（试管法）达正常2倍；③血栓栓塞一旦发生，即应尽快进行溶栓治疗（6小时内最佳，3日内仍可望有效）：临床常用尿激酶（20万单位/d静脉点滴），近年基因重组的组织型纤溶酶原激活剂（rT-PA）问世，溶栓效果优于尿激酶，亦可试用。出现血栓栓塞的病人还需持续抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再发，此时常选口服抗凝药服用（如华法令或其它双香豆素类制剂），需保持凝血酶原时间达正常的2倍。
4.4.3 高脂血症及其并发症 只要估计NS难以迅速缓解（如激素抵抗或激素依赖性肾病综合征），脂代谢紊乱要持续较长时间，降脂治疗就应尽早开始。虽然肾病综合缓解前其脂代谢紊乱无法完全矫正，但降脂治疗仍可能减轻高脂血症，从而减少其并发症（动脉粥样硬化、血栓形成及肾脏损害）发生。
以血清胆固醇增高为主者，应首选羟甲基二酰辅酶A（HMG-GoA）还原酶抑制剂治疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意，因此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药物抗凝作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减量。
药物治疗必须配合饮食治疗才能获得最佳效果。病人膳食应少含饱和脂肪酸和胆固醇（主要指动物油脂），而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸，深海鱼油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸皮）。
4.4.4 低蛋白血症及其并发症治疗
主要治疗环节如下：①供给适当蛋白饮食。在保证患者每日食物总热量（125.5-146.1KJ/kg，即30-35cal/kg）前提下，要注意饮食蛋白的量和质。高蛋白饮食会增加尿蛋白排泄及损害肾脏，早已被废弃，目前主张每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg为宜。近年研究发现，饮食蛋白组成（氨基酸成份）也影响尿蛋白排泄，故有学者提倡肾病综合征宜多进大豆蛋白为主的素食，而不宜多动物蛋白，
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此观点也应重视。②促进肝脏合成蛋白：从前多用同化激素（如苯丙酸诺龙），但疗效不著而副作用大，现已不用。北京医科大学肾脏病研究所经多年研究推荐用中药当归30g、黄芪60g煎剂每日一剂，可促进蛋白合成，现已推广应用。③减少尿中蛋白丢失：可应用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），该类药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白（可减少30％-50%）。近年，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂问世，该类药治疗作用在某些方面与ACEI相似，亦有良好应用前景。
肾病综合征由于体内金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白随尿丢失，导致机体铁、锌、铜等微量元素及活性维生素D缺乏，这也应通过饮食及药物补充进行治疗。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治疗活性维生素D缺乏及低钙血症疗效最佳。
4.4.5 特发性肾功能衰竭
肾病综合征本身可引起一种机制欠清的特发性急性肾功能衰竭，可能与肾间质水肿压迫肾小管及原尿中大量蛋白在少尿时与Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞肾小管，导致“肾单位内梗阻性肾病”相关。该急性肾衰竭的主要治疗措施为：①血液透析。除维持生命外，可在补充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水肿；②利尿。对袢利尿剂仍有反应时，应积极给予，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。③积极治疗基础肾小球病。由于导致特发性急性肾衰竭的多数原发性病例为微小病变病，故对强化治疗（如甲基强的松龙冲击治疗）反应十分良好。随着尿量增多急性肾衰竭逆转，但是基础病若为局灶节段性肾小球硬化等激素抵抗性疾病时，病人预后差，急性肾衰竭可能无法恢复。
含马兜铃酸中药肾损害的诊断与辨证治疗
陕西省中医医院肾病中心 程小红
摘要 本文论述了含马兜铃酸中药肾损害的诊断与中医辨症治疗。有服用含马兜铃酸中药及其制剂的用药史，根据临床表现及病理改变诊断分为急性马兜铃酸肾病、慢性马兜铃酸肾病、肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病三种类型；中医辨证分为脾肾气虚、气阴两虚、肾阳虚衰、脾虚湿困四型，病变过程中多兼挟痰、瘀等实邪，呈现本虚标实或虚实挟杂之证，在辨证基础上随症加减选药亦不可忽视。 主题词
1964年我国首次报道了两例病人因服用大剂量木通导致急性肾衰竭，以后偶有相关的个例报道。1993年比利时学者发现2名妇女因服含“防己”的减肥药而出现进行性肾损害，称为“中草药肾病”。近几年来，国内大量的临床研究和实验研究均证实，导致肾损害的中药大多含有共同的成份--马兜铃酸，故国内学者建议称为“马兜铃酸肾病”。
目前，含马兜铃酸中药所致的肾损害已引起医学界和政府有关部门的高度重视，但基层医务人员仍对此种肾损害缺乏认识，致使含马兜铃酸中药肾损害的发病有增加趋势。因此，加强对含马兜铃酸中药肾损害的认识与防治工作，具有有重要意义。
1.临床上如何诊断含马兜铃酸中药所致的肾损害
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1.1有服用含马兜铃酸中药及其制剂的用药史 目前研究发现，单味中药关木通、马兜铃、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、朱砂莲、细辛等含有马兜铃酸。含马兜铃酸中药的中成药制剂有二百余种，常用的中成药如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、八正合剂、八正丸、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。常因短期大剂量或持续小剂量服用含马兜铃酸中药及其制剂导致肾损害，小量间断服用含马兜铃酸中药及其制剂亦可致病。
1.2临床表现及病理改变 含马兜铃酸中药所致的肾损害，临床表现及病理改变主要有三种类型[1]。①急性马兜铃酸肾病：多见于短期内大剂量服用含马兜铃酸中药及其制剂者。肾脏病变表现：常呈非少尿性或少尿性急性肾功能衰竭，可伴近端及远端肾小管功能障碍，短期内血肌酐升高、糖尿阳性、尿渗透压降低、尿酶明显增高。尿常规检查有蛋白尿，可有少量红细胞、白细胞及管型。肾外表现：一般无高血压，常有轻度贫血，可有恶心、呕吐、上腹不适等消化道症状以及肝功能异常、神经系统损害等。病理表现：免疫荧光检查阴性；光镜检查肾小球基本正常，主要表现为急性肾小管坏死，肾间质水肿，小动脉内皮细胞肿胀；电镜检查支持光镜检查病理改变。②慢性马兜铃酸肾病：多因持续小剂量服用含马兜铃酸中物及其制剂引起，部分可由重症急性马兜铃酸肾病迁延而来。肾脏病变表现：夜尿增是常见的首发症状，而后逐渐出现肾功能衰竭表现。尿化验常见糖尿阳性、尿渗透压降低、轻微蛋白尿、少量红细胞、白细胞及管型。早期肾功能检查以肾小管功能损伤为明显，后期出现氮质血症，肾功能损害常呈进行性，经数月至2～3年进入肾功能衰竭。肾外表现：病程中常伴轻至中度高血压，贫血出现较早、较重。B超检查肾脏体积常缩小，可见两肾大小不对称。长期小剂量服用含马兜铃酸中物及其制剂者，部分患者可伴发泌尿系统肿瘤。病理表现：免疫荧光检查常阴性；光镜检查可见肾小球、肾小管、肾间质和小动脉均受累；肾间质呈寡细胞性纤维化，肾小管萎缩或消失，肾小球基底膜缺血性皱缩，毛细血管袢塌陷，逐渐进展为缺血性硬化，小动脉管壁增厚；电镜检查可见肾间质有束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚，肾小球基底膜皱缩及毛细血管壁塌陷。③肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病：常发生在小剂量间断服用含马兜铃酸中药及其制剂者。肾脏病变表现：尿浓缩功能减退，尿渗透压降低。多有夜尿增多，实验室检查常表现为远端（Ⅰ型）或/和近端（Ⅱ型）肾小管酸中毒，可出现范可尼综合征，血肌酐及尿素氮升高不明显。肾外表现：多有乏力、口渴、多饮、多尿等症状。 病理表现：免疫荧光检查常阴性；光镜检查肾小球正常，肾间质无明显病变，部分患者肾间质呈轻度灶状寡细胞性纤维化，主要表现为肾小管上皮细胞扁平，部分崩解脱落，小动脉壁增厚；电镜检查支持光镜检查病理改变。
2.中医辨证分型与治疗 根据临床观察，含马兜酸中药肾损害常见以下几种证型：
2.1 脾肾气虚 症状：面色萎黄或苍白无华，神疲乏力，倦怠嗜睡，表情淡漠，食少纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长，夜尿量增多，形体瘦弱，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡细。治则：健脾益肾。方药：六君子汤合金匮肾气汤加减，党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药、熟地、山萸肉、丹皮、肉桂、附子、炒杜仲等。
2.2 气阴两虚 症状：面色无华，短气乏力，自汗或盗汗，形体消瘦，口舌干燥，夜尿增多，或尿量减少，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治则：益气养阴。方药：参芪地黄汤加减，人参、黄芪、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、麦冬、草石斛等。
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2.3 肾阳虚衰 症状：夜尿增多，小便清长，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细无力。治则：温肾助阳。方药：右归丸加减，附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、鹿茸、仙灵脾、冬虫夏草、炒杜仲、党参、白术等。
2.4 脾虚湿困 症状：脘闷纳呆，腹胀便溏，恶心欲吐，倦怠乏力，尿量减少，舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉滑。治则：健脾化湿。方药：苏叶黄连汤合六君子汤加减，紫苏叶、黄连、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、生姜、竹茹等。
3.中医辨治体会 关于含马兜铃酸中药肾损害的治疗，目前中西医均无成熟的治疗方案。对于急性马兜铃酸肾病及肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，西医治疗多以中等剂量的泼尼松龙口服，有透析指征时给予透析治疗，部分患者经治疗后肾功能有一定程度的恢复，而对慢性马兜铃酸肾病尚无有效治疗措施。临床观察发现，慢性马兜铃酸肾病予以中医辩证施治，对改善临床症状、延缓肾功能恶化有一定的效果。对急性马兜铃酸肾病及肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，在口服泼尼松龙治疗的同时予中药辨证治疗，可提高临床疗效、延缓肾脏纤维化的速度。含马兜铃酸中药所致的肾损害，主要表现为肾小管功能障碍，低甲血症、代谢性酸中毒、贫血较常见，中医证型特点多以脾虚或肾虚为本，病变过程中多兼挟痰、瘀等实邪，呈现本虚标实或虚实挟杂之证，故在辨证基础上随症加减选药亦不可忽视。其基本病理改变主要在肾小管及肾间质，肾间质纤维化是导致肾功能衰竭直至尿毒症的关键环节，而肾间质纤维化的特征与中医“痰”、“瘀”致病特点相似，祛瘀化痰、软坚散结之品如鳖甲、王不留行、姜黄等，在各证型中均可伍用。大量的实验研究证明，活血化瘀类中药多有抗纤维化作用，治疗含马兜铃酸中药所致的肾损害时，在辨证施治的同时，应重视活血化痰类药物的应用与研究。
参考文献
1 谌贻璞，陈文.马兜铃酸肾病的研究进展.肾脏病与透析肾移植杂志,2002;1:63~64
急性肾衰竭关注的几个问题
第三军医大学西南医院肾科 王汉民 吴雄飞
急性肾衰竭（ARF）尤其是复杂性ARF仍然是我们治疗面临的难题，其临床病情错综复杂，涉及多个脏器损害，治疗难度大，存活率至今仍无明显提高。下面就近年来ARF关注的几个问题与大家一起进行讨论。
一、ARF定义和诊断
ARF的广义定义是指由于各种原因使双肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮、肌酐等含氮产物潴留，并引起水、电解质及酸碱平衡失调等急性尿毒症症状。
狭义的ARF即指急性肾小管坏死（ATN）。
但实际上我们对ARF的定义是模糊的，ARF的定义范围很大。目前正在使用的ARF定义至少有30种，其实到现在我们还不知道什么是真正的ARF。
真正的ARF定义应是生理和病理生理相结合、临床基础研究与流行病学相结合。文字上的ARF定义需要经过一段时间的实践检验，才能确定他的正确性
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和临床有效性。
对于ARF的诊断除非出现明显的尿量减少或肾功能急剧下降，否则ARF早期多无明显的症状和体征，需要进行肾功能检查才能发现。
ARF的诊断包括明确是否存在急性肾衰（以及与慢性肾衰竭的鉴别）、ARF的病因和发病危险因素、有无威胁生命的紧急情况如严重的高钾血症和急性左心衰竭、是否存在高分解代谢状态等。
1.判断是否存在ARF：存在引起ARF危险因素时，应高度警惕有无ARF的发生，有些病人很少注意自己的尿量和尿颜色的改变。在缺少临床资料时，须仔细监测液体出入量、每日体重及血压的变化，同时检测血肌酐、尿素氮和电解质的变化，一旦血肌酐和尿素氮明显升高，还须明确既往有无慢性肾脏疾病（如既往有无尿检异常、水肿、夜尿增多、高血压、贫血、皮肤搔痒等），肾脏体积大小的影像学检查等。
2. ARF的病因诊断：ARF的病因非常多，而且病因诊断与预后密切相关，因此病因诊断十分重要。有些ARF 的病因很容易找到，但有些病因，尤其是存在肾实质性疾病或一些少见疾病时寻找病因比较困难，这时对患者行肾活检病理检查可能会提供一些有益的线索。ARF的病因诊断常按以下步骤进行：①是否存在尿路梗阻；②有无肾前性因素和肾毒性因素；③有无急性肾血管病变（如肾动脉栓塞或血栓形成等）；④是否存在肾小球肾炎、间质性肾炎、小血管炎或其他一些少见疾病。
3. 血症、肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、某些中药等）等医源行因素有关。相同的危险因素作用于不同的个体所导致预后不同，如患者是高龄还是儿童，是否伴有进食不足或明显呕吐、腹泻、大量失水、出血，有无机械通气，是否有心肺疾病等都影响ARF的发生和发展。发病危险因素的判断：ARF的发生多数与肾脏灌注不足、败血症或脓毒
二、ARF流行病学和预后
迄今为止ARF仍是威胁人类生命的危重病症，第二次世界大战时其死亡率高达91%，越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为68%。近年来单纯ARF的死亡率为7%~23%，而复杂性ARF（ICU中）的死亡率仍高达50%~80%。
ARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅为10%。
ARF的预后与病情的严重程度有关，反映ARF病情严重程度的临床评分系统很多，比较常用的有急性生理学和慢性健康状况评估（APACHE）、简化的急性生理学评分（SAPS）、脏器系统衰竭评分（OSF）、急性肾小管坏死严重性指数（ATN-ISI）评分等。我们应用APACHEⅢ评分系统对多器官功能障碍综合征伴ARF患者进行的初步评分表明，APACHEⅢ评分得分越高者，其预后越差。
ARF死亡较高的独立预后因素有：有心血管疾病者死亡率增加，心脏外科病人伴有ARF需要透析者死亡率为63%，而无肾功能损害者不需要透析者死亡率仅为4.3%。
ARF预后差的指标有：高龄、机械通气、脓毒综合征、少尿、急性心衰、消化道出血、器官移植、糖尿病、肝衰竭、DIC、低血压或血容量不足、高胆红素血症、低白蛋白血症、严重乳酸酸中毒、ALT升高、恶性疾病、血小板计数低、低肌酐水平。
三、ARF发病机理
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