企业诊断-肾病综合征的诊断思路与治疗

结核。(5)少数有胸腔肿瘤、肺栓塞、膈肌萎缩等。(6)也有一部分无任何原因,则为“特发性”胸膜炎,可能与尿毒症疾病过程中分解代谢 进或合并病毒感染有关。

3、肺部感染。

(四)慢性肾衰的血液系统变化

慢性肾衰发展至终末期可并发血液系统的多种异常、尤以贫血、出血最为常见;其次也可发生白细胞系统的变化。

1、贫血。

贫血是慢性肾衰最常见的并发症,也可以是部分患者以贫血为首发症状而就诊。

无并发症的CRF中贫血是正色素、正细胞性的,网织红细胞减少,当合并铝中毒时可呈现低色素、小细胞性贫血。

(1)肾性贫血的机制

① 促红素(EPO)绝对与相对不足:

EPO90%由肾脏产生(近曲小管、肾脏皮质与髓质小管的内皮细胞),10%左右由肝脏产生。其主要作用是促进原始红细胞的增生、分化和成熟;促进肾髓内网织红细胞释放入血,使红细胞生成增加,促进骨髓对铁的摄取和利用。

正常人血浆EPO的平均值为10—20mu/m/一般贫血时可达正常的100倍以上。慢性肾衰极大部分肾单位毁损、EPO的产生明显减少。

②血浆中存在着红细胞生长的抑制因子。上海瑞金医院1989年从尿毒症血浆中提取分离了这类红细胞生长抑制因子,并用红系集落体外培养方法鉴定了其分子量约为24000—94000之间。

③尿毒症的毒素对血细胞的破坏,使红细胞寿命缩短。

④尿毒症患者长期低蛋白血症、造血原料不足,如:铁剂、叶酸、B12的缺乏,也是造成贫血的原因。

⑤尿毒症时出血倾向,长期透析时透析器内少量的剩血,也是慢性失血的因素,透析液配伍不当(低钠高温)等均可使患者溶血,而加重贫血。

⑥铝中毒(或铝负荷过多):透析水处理不严,含铝量太高,或为纠正高血磷而应用铝制剂等,均可导致铝负荷过重,甚至铝中毒。铝可与转铁蛋白结合,干扰了铁与血红蛋白的结合,影响血红蛋白的合成;铝还可抑制合成血红蛋白时某些酶作用,而影响贫血。铝中毒引起的贫血特点是小细胞低色素性贫血。

⑦继发性甲旁亢:PTH对贫血的影响可以是:A、诱发肾性骨病、纤维性骨炎骨髓纤维化,使祖代红细胞数目减少。B、PTH是中分子毒素,对骨髓祖代红细胞有直接的毒性作用,抑制红细胞钙泵活性,使红细胞内钙增加,脆性增加细胞寿命缩短。C、降低对促红素的反应性。

(2)慢性肾衰贫血的治疗: ①非EPO治疗; ①输血

②雄激素的应用:由于雄激素可在一定程度上刺激骨髓产生红系细胞,或肝肾EPO的产生,故早年有用苯丙酸诺龙(100—200mg/周)。

③补充铁剂、福乃得。

④其他造血原料如叶酸、维生素B12的补充也是重要的。 但上述方法往往均难以纠正肾性贫血。

②EPO的治疗:EPO与前红细胞和后红细胞的特殊受体相互作用,刺激前红

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细胞的分化,阻止后红细胞的死亡,使祖红细胞增加,从而使红细胞分化成熟。

皮下注射安全、有效、方便,患者耐受好,药物剂量也小,是应用最广泛的方法。

剂量初始为每周150u/kg,分2—3次,皮下注射。使Hb的上升每周不超过4g。HCT的上升每周不超过1%。

靶目标为Hb105—115g/L、HCT30%—35%、希望于8—12周达到。维持剂量为每周50—100u/kg,分2—3次皮下注射。

副作用:EPO的主要副作用为高血压。其他的副作用如癫痛样发作、肌痛、头痛。对原有高血压,或老年人使用EPO时剂量不宜过大,贫血纠正不宜过速,加用合适的降压药。

(五)慢性肾衰的神经系统损害 尿毒症性脑病 临床表现:

可表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等。可出现脑神经征,眼球震颤、枸语障碍、步态异常、骨骼肌无力、自发性收缩及深部腱反射异常或不对称。进一步可出现朴翼震颤、反射亢进、非持续性踝阵挛。

发病机理:甲状傍腺素(PTH);尿毒症时离子运转异常。 (六)慢性肾功能衰竭的诊断

1、确定是慢性肾衰而不是急性肾衰。鉴别要点是:

(1)病史:以往有无慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史;或是有无导致急性肾衰的肾前性、肾性或肾后性原始病因。

(2)慢性肾功能不全的临床线索:尿量增多,贫血加重,往往是较能为患者与医生明确的慢性肾功能失代偿的一个临床线索,急性肾衰时常无此征侯。

(3)肾脏大小:慢性肾衰患者往往可从肠道准备以后的X线腹部平片,或B超检查中发现双肾缩小,而急性肾衰时,肾脏大小往往正常或稍稍增大。

(4)指甲肌酐测定:入院对指甲肌酐的水平往往代表2—3个月前血中肌酐的水平(因指甲从根部长至手指缘一般需要2—3个月时间),若入院时指甲肌酐与血肌酐同时升高,说明患者2—3个月前已有肾功能损害,则偏向于慢性肾衰;反之入院时只有血肌酐升高,而指甲肌酐正常则可能为急性肾衰。

2、确定慢性肾衰的临床分期。

3、尽可能明确慢性肾衰的原发病因及目前是否还有病变活动。

4、指出有无同时存在的严重的特征性的需要紧急处理的病理状态,如尿毒症心包炎、周围神经炎、尿毒症脑病、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、急性心衰、肾性骨病、尿毒症肺、消化道出血等。

5、尽可能明确该慢性肾衰的加剧因素。如:有无原发病持续活动,未控制的高血压,尿路梗阻或血尿,全身性或尿路感染、肾毒性药物的应用、过多蛋白质的摄入、持续的未能控制的明显蛋白尿,有效血溶量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。

慢性肾功能衰竭的分期: 肾功不全代偿期:

GFR>50ml/minBUN<9mmolScr<178umol/L,除原发病外,无特殊症状。 肾功不全失代偿期:

GFR<50ml/min乏力加重,贫血明显,夜尿增多,消化道不适。 肾功不全尿毒症期:

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GFR<25ml/min,BUN>20mmol/L,Scr>445umol/L,尿毒症各系统症状。 肾功不全终末期:

BUN>28.6mmol/L,Scr>707umol/L,各系统症状严重。 (七)[治疗]

1、慢性肾衰的非透析治疗。 (1)CRF患者的饮食疗法与营养 ①蛋白质与必需氨基酸的供给:

摄入的蛋白质应根据肾功能损害的程度以及透析治疗的方式而定。一般每日蛋白质约0.5—0.6g/kg体重。若已开始透析,可放宽,蛋白质摄入量,并要补充腹透中丢失的蛋白质,则血透为每日1—1.2kg、腹透为每日1.2—1.5g/kg,用优质蛋白质。

在低蛋白饮食的同时,应增加必须氨基酸的量,以保证正氮平衡。 静脉用必须氨基酸(8氨基酸)每日250ml,静脉点滴。 口服用必须氨基酸有:肾灵,也称开同片(2-酮酸)、3-6粒或更多,每日3次。

国产有螺旋澡素(思普瑞)2—4粒每日3次。

进口有百普素、补体素(含有优质蛋白质与各种营养物质)。

② 补充适量的糖类、脂肪与保证足够的热量:一般(患者每日热量应给125.52—167.36KJ/Kg(30—40Kca/Kg)。除蛋白质所供热量以外,碳水化合物与脂肪量之比约为3:1。如果热量不足尚可增蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。

③适量的无机盐、维生素、微量元素;饮食中应该保证低磷。 适当的钙。

(2)维持水、电解质,酸碱平衡。

①纠正水、钠潴留:可给予呋噻米或布美他尼等强利尿剂。但噻嗪类与潴钾型利尿剂在GFR〈30ML/min时往往无效。

②纠正高钾血症:除控制含钾物、药物的摄入、避免输库血外,可用利尿剂增加钾的排泄,静脉使用碳酸氢钠,乳酸钠、葡萄糖酸钙以利钾一钠或钾一钙交换;葡萄糖、胰岛素液的静滴,K—转移至细胞内;口服降钾树脂效果较缓慢,紧急时应以血透或腹透以增加钾的排出。

③纠正酸中毒:多数患者有代谢性酸中毒,一般可以服碳酸氢钠或碳酸钙,严重酸中毒,CO2CP〈20—15mmol/L,应静脉补充5%碳酸氢盐。

④低血钙与继发性甲旁亢:现大多主张服用活性维生素D3制剂。如125(OH)

严重甲旁亢可用1.25(OH)每日口服2-4ug/2D3每日0.25—0.5ug,2D3冲击疗法,

次,每周2-3次,静脉2-4ug/次。但应严密监测血钙浓度。

(3)纠正贫血,前面已讲述。 (4)积极控制高血压,可选用钙离子拮抗剂,血管紧张素,转移酶抑制剂(对早期肾衰,有延缓肾衰的进展作用,但当SCR)265.2—353.6umol/L),要警惕这对肾功能的损害与钾的潴留.血管扩张剂,B—受体阻滞剂,以及有尿患者尚可用利尿剂。

(5)肠道“清除”疗法,口服吸附剂如包醛氧化淀粉,降钾树脂,活性碳、口服甘露醇,中药(大黄、蒲公英、牡蛎)、灌肠等等。

2、透析疗法

(1)血液透析:内生肌酐清除率(CCR)在10—15ML/min时开始透析长期存活率增加。若在CCR≤5ML/min时开始,则尿毒症并发症较为明显,即使施行

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维持性透析后并不能防止这些并发症进展。故多数单位开始透析指征为:①CCR5-10ML/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ML/min;②出现水潴留,心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高磷血症 ,临床及X线检查发现软组织钙化;④SCR〉707.2umol/L(8.0mg/d1);⑤血钾〉6.5mmol/L。

(2)腹膜透析 (3)结肠透析

中医对慢性肾衰的治疗

慢性肾衰可由于水肿、淋证、尿血等多种肾脏疾病发展而来。中医认为各种肾病日久,损及各脏腑功能,并以脾肾虚损为主,病情逐步发展而使病情加重,最后导致正气虚衰、浊邪、瘀血雍滞肾络,导致肾脏失去开阖的功能,湿浊尿毒潴留于体内,而引发本病。在其发展过程中,往往由于某些因素而使病程进展加快,病情恶化。常见的诱因如感受外邪、饮食不节、劳倦过度等。如外邪侵袭肺卫肌表、致肺失宣降、治节失职、三焦水道不利、劳则伤气、过劳则正气更虚、脾肾更损以及素体脾虚,饮食不节,过食生冷、辛辣、厚味、高蛋白饮食,使脾肾虚损更甚,尿潴留加剧。

慢性肾衰的病程冗长,病机错综复杂,既有正气的耗损,又有实邪蕴阻,属本虚标实,虚实夹杂之症。正虚又有气、血、阴、阳之不同;邪实则有外邪、湿浊热毒、瘀血、动风、蕴痰等。从病位分析所涉及脏腑众多,主要在脾、肾,但往往波及肝、心肺、胃等诸脏腑。本病的病机关键在于肾之开阖功能失调。而肾的开阖功能有赖于机体的气化作用。肾气亏虚可引起肾的气化功能障碍,肾失开阖,不能及时疏导、转输、运化水液及毒物,因而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒。邪毒虽源于正虚,反过来又阻碍气血的生成,因实致虚,成为本病的重要病理因素。湿浊、尿毒等波及五脏六腑,四肢百骸而产生众多症状。湿浊中阻,脾胃升降失常,则可出现恶心、呕吐;湿浊困脾、脾失健运,气血生化之源匮乏,则气血亏虚加甚;若湿浊阻遏心阳、心气不足、运血无力,则可出现心悸、气短等;水气凌心、心悸、胸闷、气促;湿浊中阻,脾胃升降失常,则呕吐、恶心,纳呆、腹胀;肝风内动则抽搐;肾脏虚衰,膀胱气化不利则尿少、水肿、甚至小便点滴全无而为闭症。如果尿毒蒙蔽或扰乱神明、可致精神抑郁或亢奋之症,浊毒化热,内隔心包,则可致心阳欲脱、阴阳离决。

一、辩证治疗 1、脾肾气虚

主症:倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,腰膝酸软,口淡不渴,大便不实,尿液清长、舌淡,脉象沉弱。

治法:益气健脾补肾。

方药:香砂六君子汤合二仙汤。 木香9g(后下)、砂仁6(后下)、党参18g、甘草5g、茯苓15g、白术15g、仙茅12g、仙灵脾12g、每日1剂,水煎服。

方解:方中党参健脾养胃;白术健脾燥湿,茯苓健脾渗湿,苓术合用健脾祛湿之力更强;用甘草调中;木香、砂仁醒胃健脾,更助利湿之功;加用仙茅、仙灵脾以补肾。

加减:脾阳不足,便稀频加炮姜10g,补骨脂15g,以温阳止泻;肾阳虚弱,畏寒肢冷加杜仲15g;元气大亏,加人参10g(另炖),紫河车粉15g,以补肾元,养精血。

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2、脾肾阳虚

主症:少气乏力,畏寒肢冷,气短懒言,纳少腹胀、浮肿、腰膝酸软、腰部发冷,便溏、舌淡有齿痕,脉象沉弱。

治法:温肾健脾,行气利水。 方药:实脾饮加味。

干姜10g,仙灵脾12g,白术15g,茯苓15g,木瓜15g,草果10g,巴戟天15g,党参15g,木香10g(后下)。每日1剂,水煎服。

方解:方中仙灵脾、干姜为主药;加巴戟天温养脾肾,扶阳抑阴;党参、茯苓、白术健脾渗湿;木瓜芳香醒脾,化湿利水;木香、草果下气导滞、化湿行水、水行则湿邪得化。诸药合用共奏温肾健脾,行气利水之效。

加减:腹胀大、小便短少,加桂技6g,猪苓15g以通阳化气行水,纳食减少,加砂仁6g(后下),陈皮6g,紫苏梗10g以运脾利气。

3、肝肾阴虚

主症:头痛头晕,恶心烦热,腰膝酸软,大便干结,口干咽燥,舌红少苔,脉沉细。

治法:滋补肝肾

方药:六味地黄汤加味。

熟地黄15g,山茱萸12g,泽泻15g,丹皮12g,丹参12g,茯苓15g,山药12g,何首乌12g,女贞子12g,旱莲草12g,大黄6g。每日1剂,水煎服。

方解:方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴,泽泻,丹皮泄浊、茯苓、淮山药健脾益气以滋生化之源,加何首乌、女贞子、旱莲草以补益肝肾,大黄降浊,丹参活血通络。

加减:如头晕明显可加天麻12g,钩藤12g,白蒺藜12g以平肝潜阳;便干加肉苁蓉12g,火麻仁15g,玉竹12g以润肠通便。

4、阴阳两虚

主症:精神萎糜,极度乏力,头晕眼花,腰膝酸冷,大便稀溏,舌质胖,脉沉细。

治法:阴阳双补。

方药:桂附八味丸加减。 组成:生地黄15g,山萸肉12g,山药12g,泽泻12g,茯苓15g。牡丹皮10g,肉桂3g(火局 服),熟附子10g(先煎),淫羊藿15g,黄芪18g,龟甲18g(先煎),仙茅12g。每日1剂,水煎服。

方解:熟地黄,山萸肉滋补肾阴;泽泻,丹皮泄浊;茯苓、淮山药、黄芪以益气健脾,滋气血生化之源;加龟甲填补真阴,桂、附加淫羊藿,仙茅温补肾阳,达到阴阳双补。

加减:如肤糙失润,腰膝酸痛明显可加补骨脂12g,骨碎补12g以补肾填精髓。

上述见证中,如临床上湿浊明显,证见恶心呕吐,纳呆腹胀,身重困倦,可在本证中加入芳香和胃泻浊中药,如藿香12g,佩兰12g,木香10g(后下),砂仁6g,陈皮6g,法半夏10g。如水气见证明显,全身浮肿,可加用行气利水中药,如车前子12g,大腹皮12g,厚朴10g,苡仁18g,泽泻15g,猪苓15g,石苇10g等药。如血瘀明显,证见腰痛,肌肤甲错,舌黯、瘀斑。可加用桃仁10g,红花6g,当归10g,三七3g,蒲黄12g等药。

二、其他治疗

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