湘南学院临床医学系教案尿路感染

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授课 专 业: 临床医学 年级班级:2010级临床9、13班 对象 编写时间:2013年2月10日 授课时间: 2012学年第2期 授课 教研室:内科教研室 教师 姓 名:戴洪波 职 称:住院医师 讲授 科 目:尿路感染 教材名称及版本: 第7版《内科学》教材 课程 教学时数:4 学时 章节名称:第 七 章第 - 节《 尿路感染 》 (一)掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 目的 (二)熟悉:尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超要求 声波检查的意义 教学 重点 尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及常用实验室检查的意义 难点 教学 讲授法、多媒体辅助教学法、临床病例分析、提问法、比较法 方法 教具 临床病例 教 学 步 骤 思 考 题 参 考 书 籍 课 后 记 1) 尿路感染易感因素、感染途径 2) 尿路感染实验室检查意义 3) 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则 时间分配及内容摘要:(包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等) (1) 见习病案理论知识学习:重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点,以及诊断要点。(60分钟) (2) 进病房看病人,注意教学生看病人、做检查(45分钟) (3) 学生回示教室自由讨论(15分钟)、学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互提问(45分钟) (4)老师小结(15分钟) 第7版《内科学》(教材人民卫生出版社) 整理文档

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授课具体内容:

尿路感染

见习要求

1.掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。 2.掌握尿路感染常用实验室检查的意义

3.熟悉尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。 4. 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 见习地点 肾内科病房及示教室 见习学时 4学时 见习重点

1.尿路感染的临床表现。 2.尿路感染的并发症。 3.尿路感染的诊断与鉴别诊断。

4.尿路感染的治疗原则及常用实验室检查的意义。 见习内容

1.准备:尿路感染的病人 1-2 例; 2.内容及步骤

(1) 见习病案理论知识内容学习(60分钟)

[定义] :是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染

? 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎) [病因]:

? 病原:细菌、病毒、衣原体、支原体等,革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约

占70%,其次是腐生葡萄球菌,少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌

? 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染 ? 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 ? 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞,抗菌素治疗不佳,应注意衣原体或真菌等其他

微生物感染

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[发病机制] : 一、感染途径

? 上行性:肾盂肾炎可能与输尿管返流有关

? 血行:常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者,多为金葡菌、大肠杆菌 ? 淋巴道:极其少见 ? 直接:很少见 二、机体抗病能力

? 尿路通畅时尿液的冲洗 ? 前列腺液杀菌

? 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 ? 尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素

? 尿路梗阻:器质性,功能性 ? 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 ? 尿路器械检查 ? 机体抵抗力下降 ? 遗传因素

? 其他易感因素:尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺

炎及医源性因素等

四、细菌致病力:

? 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 [病理]:

? 急性肾盂肾炎:肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润,表面有脓性渗出物,黏膜下

可有细小脓肿,于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶;病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落,管腔内有脓肿分泌物等

? 慢性肾盂肾炎:瘢痕形成,肾间质纤维增生,白细胞浸润,最后形成固缩肾 ? 膀胱炎:充血、水肿、白细胞浸润 [临床表现]: 一、膀胱炎:

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? 占60%

? 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 ? 白细胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis

? 全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等

? 泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛 ? 尿液变化:浑浊,脓尿、血尿

? 少数:发热中毒症状,胃肠紊乱,血尿,隐匿 ? 肾浓缩功能可下降 三、无症状细菌尿

? 隐匿尿感

? 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7% [实验室检查]:

? 尿常规:Pre-WBC管型,BLD增加,少数肉眼血尿。 WBC>5/HP ? 尿细菌学检查 ? 其他实验室检查

急性肾盂肾炎血白细胞↑,N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复 [影像学检查]:

1. 女性IVP适应证:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有

菌尿或尿感;持续尿感,治疗差 2. 男性首次尿感亦应做IVP 3. 排尿期膀胱-输尿管返流检查 4. 逆行肾盂造影 [诊断标准及鉴别诊断]:

? 以真性细菌尿为准绳

? 真性细菌尿定义:排除假阳性的前提下,膀胱穿刺定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量

培养≥105 /ml

? 女性尿路刺激症状严重,白细胞尿,培养≥102 /ml可拟诊 ? 淋球菌:分泌物涂片 ELISA法

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? 支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA ? 真菌 鉴别诊断:

? 全身感染性疾病 ? 慢性肾盂肾炎 ? 肾结核

? 尿道综合征(感染性,非感染性) [并发症]:

? 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发

G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 ? 肾周围脓肿

? 由严重肾盂肾炎直接扩展而来,G-,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重,并出现明显

的单侧腰痛,向健侧弯腰时加剧

[治疗]:

一、急性膀胱炎 最常见

1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊

(1)已无症状,需作尿培养,如为阴性,最好1月再复诊。如为阳性,且为同一样的致病菌,表示复发,为隐匿性肾盂肾炎 (2)仍有症状,作尿培养、尿常规

? 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效,按药敏调整药物(强有力),

6周,并作IVP

? 无细菌尿,有白细胞尿→感染性尿道综合征

? 无细菌尿、白细胞尿,有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症 二、急性肾盂肾炎

? 1.轻型急性肾盂肾炎:用药72h(3天)未显效,根据药敏更改

? 2.较严重的肾盂肾炎:发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复

杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜im或iv用药。当临床症状好转,热退72h后,

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