宁夏卫生厅制
填 表 说 明
1、填写前请仔细阅读《宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知》。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
6、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。 7、呈报申请表时，须提交下列资料： ⑴法人资格证明材料 ⑵申请单位简介
⑶职业健康体检机构质量管理体系文件 ⑷主要技术人员名单及简历 ⑸相关仪器设备清单 ⑹职业健康体检项目表 ⑺曾经完成的相关工作总结报告
⑻计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表
⑽对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书
职业健康体检机构资质申请表
单位名称 单位性质 地 址 成立日期 法定代表人 联 系 人 电 话 邮政编码 申 请 职 业 健 康 体 检 服 务 项 目 注册经费 职 务 职 务 传 真 申请单位法定代表人： 序 号 检 测 项 目 申报 项目 职业健康体检项目表 申请单位：拟批准 序 项 目 号 检 测 项 目 申报 拟批准 项目 项 目 （签字） (一)常规医学检查 1 一般医学生理指标的 检测(血压、心率、呼吸频率、身高、体重测年 月 日 量和营养状况观测等) 铍及其无机化合物：胸部 （公章） X4 射线摄片、尿铍 5 砷：发砷、胸部X射线摄片 年 月 日
2 3 4 5 内科常规检查（皮肤黏 膜、浅表淋巴结、甲状腺常规检查、呼吸系统检查、心血管系统检查、消化系统检查等） 神经系统常规检查 （意识、精神状况，跟腱反射、浅感觉、深感觉和病理反射等） 其他专科的常规检查 （眼科常规检查、口腔耳科常规科常规检查、检查、鼻及咽部常规检查、皮肤科常规检查、肌肉及四肢关节常规检查、造血系统、内分泌系统常规检查、泌尿生殖系统常规检查等） 实验室常规检查（血常 规、尿常规、肝功能、胸部X射线检查、心电图、肺功能、病毒性肝炎血清标志物等） 6 磷及其无机化合物：下颌骨X射线左右侧位片 氟及其无机化合物：骨盆正位7 X射线摄片、四肢长骨正侧位X射线摄片、尿氟 酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等8 参照执行）：血常规及网织红细胞 二硫化碳：血糖、血脂、神经-肌电图 9 （二）接触有害化学因素作业人员职业健康特定检查项目 1 铅及其无机化合物：血铅或尿铅 四氯化碳：病毒性肝炎血清标10 志物、尿β2-微球蛋白 2 3 序 号 汞及其无机化合物： 尿汞、尿β2-微球蛋白 锰及其无机化合物：尿锰 检 测 项 目 氯气：胸部X射线检 查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE 二氧化硫：胸部X射线 检查、肺功能、血气分析 申报 项目 苯（接触工业甲苯、二甲苯参11 照执行）：血常规（细胞形态 及分类）、肝脾B超 苯的氨基与硝基化合物：血清12 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定 联苯胺：尿脱落细胞检查(巴13 氏染色法或荧光素吖啶橙染 色法） 检 测 项 目 拟批准 序 项 目 号 申报 拟批准 项目 项 目 14 25 丙烯酰胺：神经－肌电图 15 26 有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性 16 17 氮氧化物：胸部X射线 检查、肺功能、肺弥散功能 氨：胸部X射线检查、 肺功能、肺弥散功能 光气：胸部X射线检 查、肺功能、肺弥散功能 甲醛：肺功能、 胸部 X射线检查、肺弥散功能、血清免疫球蛋白IgE 硫化氢：肺功能、 胸 部X射线检查 氯乙烯：病毒性肝炎血 清标志物、手部X射线摄片(清釜工） 氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或27 红细胞胆碱酯酶活性、胸部X 射线检查 拟除虫菊酯类：全血胆碱酯28 酶、尿拟除虫菊酯代谢产物、 神经－肌电图 18 29 酸雾或酸酐：肺功能、牙齿冷热刺激试验或电活力测验 19 致喘物：血常规及血嗜酸细胞30 计数、变应原皮肤试验、非特异性气管激发试验 20 31 游离二氧化硅粉尘：后前位X射线高千伏胸片 煤尘(包括煤矽尘)：后前位X射线高千伏胸片 石棉粉尘：后前位X射线高千伏胸片 21 32 22 三氯乙烯：尿浓缩试验 23 氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐测定 33 34 噪声：纯音听阈测试 24 汽油：神经-肌电图