青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 诊断： 尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。
保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。 ? ? ? ? ? ?
处于烦躁期、谵妄的患者 意识模糊，不能完全配合治疗者 外伤后疼痛期患者
处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者 脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等 ?
其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。
患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。
家属签字： 谈话医师
与患者关系： 时间： 年 月 日 时 分