医疗机构校验申请书
申请单位 法定代表人 (主要负责人)
联
系
人
联系电话
申请日期 年 月
中华人民共和国卫生部制
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（章）
日
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。
6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。
9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数
12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日
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表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 日 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医 疗 机 构 地 址： 邮政编码 电 话（单位） 传 真 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地 m2 面积 建筑 m2 面积 主 要 负 责 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 建筑面积中 m2 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
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