XXXXX医院
住 院 病 案 首 页
病案号： 第 次住院 医疗付款方式： 姓名 性别 出生 年龄 婚姻 _ 职业 出生地 民族 国籍 身份证号 _ 工作单位及地址 电话 邮政编码 _ 户口地址 邮政编码 _ 联系人姓名 关系 地址 电话 _ 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 _ 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊诊断 入院时情况 _ 入院诊断 入院后确诊日期 _ 出院诊断 主要诊断: 其他诊断: 医院感染名称: 病理诊断: 损伤和中毒的外部原因: 药物过敏 HbsAg( ) HCV-Ab( ) HIV-Ab( ) 0.未做 1.阴性 2.阳性 诊断符合情况 门诊与出院( ) 入院与出院( ) 术前与术后( ) 临床与病理( ) 放射与病理( ) 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次 成功 次 科主任 主(副)任医师 主治医师 住院医师 _ 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 _ 病案质量( ) 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 年 月 日 出院情况 治愈 好转 未愈 死亡 其他 ICD-10 手术 操作 编码 手术 操作 日期 手术操作名称 手术操作医师 术者 1助 2助 麻醉 方式 切口 愈合 麻醉医师 等级 住院费用总计(元) 床费 护理费 西药 中成药 中草药 _ 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 _ 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 _ 尸检( ) 1.是2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例( ) 1.是2.否 随诊( ) 1.是2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例( ) 1.是2.否 血型( ) 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 RH( ) 1.阴2.阳 输血反应( ) 1.有2.无 输血品种 1.经细胞 单位 2.血小板 单位 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其它 ml 说明：医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；2.商业保险；3.自费医疗；4.公费医疗；5.大病统筹；6.其他。住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。