医院等级评审自查情况及整改计划表
一类指标（否决指标）
评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题： （1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。 （2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规 1. 届时请有医师资格人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心出诊医生 2010年6月 医务处 李益群 行风建设 出院病人综合满意度<85% 评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故 医院在评审期内发生下列事件之一： 1、因管理原因直接造成重大事件 2、重大事件造成后果隐瞒不报 已达标；（出院病人综合满意度95%在2010年继续开展测左右）。 评调查，每季度1次。 无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责加强医疗安全工作 任医疗事故） 2010年10月 纪检监察审计处 翁毅力 2010年全年 医务处 护理部 杨 明 袁惠萍 医疗安全 1、2已达标。 无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。 重大事件 2010年全年 各科室 医院等级评审自查情况及整改计划表
二类指标（准入指标）
评审项目 评审内容及要求 应同时达到下列标准： 1、三级甲等≥700张 2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数） 三级甲等： 大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50% 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 医院核定床位数 核定床位500张，开放760张，请省卫生厅发文床位使用率达标99.38%（≥确定床位数 90%）。 已达标： 内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%） 已达标： 平均住院床日12.46天 （≤16天） 已达标： 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。 （医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐） 20010年6月 办公室 高卫安 床位主要专科分科数 出院病人平三级甲等≤16天 均住院床日 在2010年继续进行控制 2010年全年 医务处 信息处 朱蓓 程洪 完成指令性任务 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 1、床位：卫技人员1：1.15以上 卫生技术人（标准≥1：1.15） 需补充执业护士2、床位：护理人员1：0.6以上 员配备比例 2．床位：护理人员=760：70人 （含合同制执业护士） （343+60）=1：0.53 （标准≥1：0.6） 2010年8月 人力资源部 徐方明 主要科室高级卫生技术人员配备 卫生技术人员学位 三级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科 （8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 8、口腔科 （A） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 12、护理部门（A） 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16功能检查 （2B） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B 1、三级甲等 硕士以上≥25名 （其中博士≥10名） 1、为高等医学院校教学医院 2、接受进修： 三级甲等≥2个三级和4个二级医院 科研立项（主持人为本单位）： 可从另外院区借用人员，但病理缺少正高数6名： 科、眼科、耳鼻喉急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、科全院均无正高，眼科1、麻醉科1、病理科1 短时间内引进人才有难度 2010年9月 人力资源部 徐方明 硕士已达标：60名 博士：3+1名 8月份前力争引进3名博士 人力资源部 徐方明 医院教学及进修 已达标 科研立项与成果 科研立项： 已达标（ 国家级 1 个省部级 在2010年省政府三甲：国家级1项或省部级2项 7 个） 评奖中力争获得科研成果（主持人为本单位）： 科研成果：未达标，缺省二等二等奖 三甲：省部级二等奖以上1项 奖以上1项 2010年8月 科教处 胡晓斐 1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员） 2、外聘人员持有资格证书、执业外聘卫生技证书和职称证书 术人员管理 3、外聘人员聘用手续齐全： （1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案 （2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准 技术准入许可 开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文 1、收费项目明码标价 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上 1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。 2、3已达标 完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。 2010年5月 人力资源部 医务处 徐方明 朱 蓓 Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅 争取省卫生厅批文 2010年6月 医务处 李益群 医疗收费 1、2、3 已达标 在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。 重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。 核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。 2010年9月 药品政策 执行药品政策和药品管理 执行药品政策情况及药品质量管理 1． 药品比例今年一季度：1、药品比例 52-53%（市卫生局标准2、药品指标 49%） 3、有无假冒伪劣药品 2、3、已达标 2010年5月 医务处 药剂科 核算办 李益群 童立年 房 玲 2010年4月出台措施 医务处 核算办 李益群 房玲 手术类别 特类及四类手术比例 三甲医院≥20% 特类与Ⅳ类手术： 未达标14%（标准≥20%） 信息管理 1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件 2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询 1、2已达标 完成HIS、LIS PACS系统升级、完成电子病历工程。 2010年6月 信息处 程洪 医疗安全 1、按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）2、2009年度发生1起一级医职人员 疗事故负次要责任（省医学会2、评审期内没有发生负有主要责鉴定） 任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
医院等级评审自查情况及整改计划表
三类指标（评分指标）
一、行政组 270分
（一）科室设置与人员配备 30分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注 ⒈床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 ⒈ 床位数：卫技人员三级甲等≥1:1.27 拟分2批招聘卫⒉床位：护理人员=760：医院人员配备 ⒉ 床位数：护理人员≥1:0.6 技人员150名，其（343+60）=1：0.53 ⒊ 床位数：病房人员≥1:0.4 中护士70名 ⒊床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34 三级医院应设立办公、人事、医务、科职能科室 教、护理、门诊、财务、总务、设备等目标完成 准备文件台帐 基本职能的相关部门 2010年8月 人力资源部 徐方明 院办 高卫安