上海市中小学行为规范示范校
评估申报表
（中等职业学校）
学 校
主管单位 联 系 人 联系电话 填表日期 年 月 日
上海市教育评估院制 上海市教育委员会监制
学校申报承诺 本单位自愿申报“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺： 1.《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确； 2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。 校长：_______________ 学校（盖章）：______________ 年 月 日 学校主管单位审核意见 同意申报。 负责人：_______________ 学校主管单位（盖章）：______________ 年 月 日
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表一、学校概况 学校全称 地址 学校性质 □中专 □职校 □技校 学校规模 班级数 学生数 □是 □否 任职年限 电话（手机） □公办 □民办 邮编 学校是否是寄宿制学校 校长 职称 学校行为规范教育负责人 学校行为规范教育主要责任机构 学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉① 序号 获奖名称及等级 获奖单位或个人 授奖机构 授奖时间 注：① 请注明是否为上一轮“上海市中小学行为规范示范校”。
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