29 / 32
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 有毒介质 分析 分析数据 可燃气体 氧含量 申请人 受限空间名称 作业级别 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 监护人员姓名 安全教育人 时间 部位 分析人 工 种 作业证编号 原有介质名称 危害辨识 序号 1 2 3 对进入受限空间危险性进行分析 安全措施 选项 确认人 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补 4 充氧 5 6 7 8 9 10 11 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） 其它安全措施： 编制人： 设备（工程）部门意见 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字：
30 / 32
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 作业内容 作业时间 年月日时分至月日时分 作业人员： 基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 作业许可范围及作业环境： 作业风险： 安全 ： 交底防范措施（工艺、设备、个体防护等）和风 险告 知内 容 应急措施： 其他注意事项： 企业负责人签字： 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时间：年月日 车间项目负责人
31 / 32
4.6气防、消防器材的安全操作规程 4.6.1空气（氧气）呼吸器安全使用规程 4.6.1.1使用前的检查内容 4.6.1.2使用（佩带）步骤 4.6.1.3使用安全注意事项 4.6.1.4日常检查维护要求
4.6.2隔离式防护服 具体条目同4.6.1条 4.6.3灭火器材 具体条目同4.6.1条 4.6．4其他 具体条目同4.6.1条 6、附件
6．1化学品危险性信息：物理化学特性、毒性、职业接触限值、急救措施、应急处置（灭火、泄漏）
6．2重大危险源（重点要害部位）的分布及其配置的安全监控措施
6．3装置的安全设施、器材的分布情况（安全阀、阻火器、避雷器、可燃（有毒）气体检测报警仪、火灾报警仪等设施位号、型号、介质、量程、布置点位等）
6．4安全连锁系统（连锁名称、连锁仪表位号、连锁值、连锁结果等）
32 / 32