爆破作业单位许可证（非营业性）
单位名称：日 期：
申请材料 （第一册）
单 位 基 本 情 况 证 明 材 料
目 录
一、《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表………………1 二、爆破作业单位行政许可审查表……………………………… 二、XXXXXXXX基本情况…………………………………………… 三、证照
1、个人独资企业营业执照……………………………………… 2、采矿许可证…………………………………………………… 3、安全生产许可证……………………………………………… 4、煤炭生产许可证……………………………………………… 5、税务登记证（国）…………………………………………… 6、税务登记证（地）…………………………………………… 7、组织机构代码证……………………………………………… 8、职业卫生安全许可证………………………………………… 9、排污许可证………………………………………………… 10、矿长资格……………………………………………………… 11、矿长安全资格证……………………………………………… 四、非营业性爆破作业单位专用设备清单…………………… 1、爆破专用设备清单………………………………………… 2、爆破专用设备购买发票………………………………………… 3、爆破专用设备合格证…………………………………………
爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表
单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 种 类 编 号 …… 姓 名 爆破 工程 技术 人员 …… 爆 破 员 爆破 作业 人员 …… 安 全 员 保 管 员 库区 四邻
法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 …… 许可证编号 …… …… …… …… 被保护对象 公民身份号码 …… …… …… …… 核定安全距离（m） 治安保卫负责人 …… …… 方位
安全 距离 储存品种 …… 核定储存量 …… 库房编号 1 2 企业法定代表人 声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 设区的 市级公安机关审批意见 备 注
说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
爆破作业单位行政许可审查表