附件4
望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷
乡镇（街道) 村
访问者： 单位： 职务： 被访问者： 单位： 职务： 身份(村干部或村民) 联系电话 访谈日期： 年 月 日
一、贫困村基本情况
(一)有自然组 个， 户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 ％。低保人口 户 人，其中五保户、低保户 户 人。
(二)国土面积 平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林地果园 亩。荒山荒坡 亩。主要产业 ，发展产业的贫困户有 户。 (三) (填\有\或\无\村集体经济组织(即农民合作社)，如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。 (四)基础设施建设情况
1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路? □通 □不通 如通，有 公里。 2.有 个自然村道路硬化。 3.行政村是否有卫生室? □有 □否
4.行政村是否有文化室? □有 □否
5.行政村是否通广播电视? □是 □否
6.行政村是否通通宽带? □是 □否
7.没有达到安全饮水的有 户。 8.无住房或住危房的有 户。
(五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题? □没有 □经济类 □安全生产类 □治安类 □刑事类 □其他
(六)驻村和结对帮扶工作开展情况 1.村里是否有驻村工作组? □有 □没有
2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路? □是 □否
3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题? □是 □否
4.是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶?
□是 □否
如选\是\，结对干部每年来 次：如选\否\，有 户没有干部结对帮扶。 二、致贫原因
(七)导致本村贫困的原因(可多选)
□交通不便 □饮水困难 □社会事业落后 □用电困难 □通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术 □看病不方便 □自然灾害或突发事件 □其他 三、帮扶需求
(八)六个到村到户和六个小康建设(可多选)
□结对帮扶 □产业发展 □工业化带动 □城镇化带动 □旅游业带动 □山地高效农业带动 □建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训 □村组道路硬化 □产业路 □便民桥建设 □安全饮水 □生态移民搬迁 □村寨整治 □电网升级改造 □解决电话或宽带 (九)其他需求(可多选)
□村级集体经济组织建设 □学校建设 □卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设 □其他
四、本村基本图片资料(与扶贫部门对接上传\贵州省精准扶贫信息平台\
附件5
望谟县领导干部遍访贫困户访谈问卷
乡镇（街道) 村 组
访问者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况 (一)家庭成员基本情况 1.您家有几口人?
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16-0岁)?
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学：□1人 □2人及以上 (2)小 学：□1人 □2人及以上 (3)初 中：□1人 □2人及以上 (4)高 中：□1人 □2人及以上 (5)中职以上：□1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人?
□无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书?
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 6.您家有几人在外打工?
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 (二)家庭收支基本情况
7.您家有多少耕地和林地(按群众表述的习惯亩填写)? □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少(毛收入)?
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选) (1)产业发展
□种植 □养殖 □加工 (2)务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工 (3)其他 □其他
10.您家每年总支出大约多少?
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?(可多选) □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?
□没有 □5000元以下 □5000元一10000元 □10000-20000元 □20000元及以上 (三)家庭基础设施情况
14.您家吃的是什么水?(可多选)
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度?
□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上 16.您家住房的通路情况
□没有路 □通毛路(泥巴路) □通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构?
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?(可多选)
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他 (四)家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保?
□没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上) □全部享受
20.您家有几个人参加了养老保险?